Skip to main content

Metastaserende prostatacancer

Peter Iversen

1. nov. 2005
4 min.

I dette nummer af Ugeskriftet sætter Niels Klarskov fokus på en alvorlig manifestation af metastaseret prostatacancer - medullær kompression. I en retrospektiv undersøgelse beskrives symptomatologi og forløb hos 34 patienter, der er blevet diagnosticeret i en femårsperiode på Amtssygehuset i Glostrup. Baseret på et skøn over antallet af nydiagnosticerede prostatacancertilfælde i hospitalets optageområde vurderer forfatteren, at 11% af prostatacancerpatienterne får medullær kompression. Dette synes at være i overensstemmelse med litteraturen, hvor medullær kompression rapporte-res at optræde hos 7-10% af patienterne med prostatacancer. I Danmark svarer dette til 150-165 tilfælde af prostatacancerbetinget medullær kompression om året. Også i god overensstemmelse med litteraturen optrådte medullær kompression i Klarskovs undersøgelse hos syv (21%) af de 34 patienter som debutsymptom på canceren. Hurtig smerteaccelera-tion var hyppigste varsel om medullær kompression i un-dersøgelsen. Dette understreger, at man ikke bør afvente egentlige neurologiske udfald eller symptomer, før der iværksættes relevant undersøgelse for medullær kompres-sion.

Desværre har den retrospektive journalgennemgang ikke muliggjort vurdering af, hvor stor en del af patienterne, der efter behandling havde bevaret gangfunktion. Som Klarskov understreger, levner litteraturen dog ikke megen tvivl om, at hurtig diagnostik og behandling er afgørende for prognosen og for patientens mulighed for bevaret førlighed. Den bedste billeddiagnostik opnås med MR-skanning. Afhængig af kompressionens lokalisation, udbredelse og eventuel instabilitet kan kirurgisk dekompression/stabilisering overvejes, men, som det også fremgår af Klarskovs materiale, behandles de fleste patienter med strålebehandling og højdosis prednison. Af største vigtighed for ikke tidligere hormonbehandlede patienter er hurtig elimination/blokade af patientens androgener. Akut bilateral orkiektomi er den optimale behandling. I en eventuel ventetid på dette, behandles med det steroide antiandrogen cyproteronacetat 100 mg × 3. Luteinizing hormone releasing hormone -agonistbehandling må aldrig påbegyndes hos disse patienter, da det kan forværre kompressionen som følge af den initiale stigning i serumtestosteron ved institution af en sådan terapi.

Knoglemetastaser, der er hyppigst i bækken, columna lumbalis og ribben, er ofte særdeles smertevoldende og dominerer det kliniske billede hos prostatacancerpatienter med fjernmetastaser. I en ikke så fjern fortid debuterede omkring halvdelen af patienterne med knoglemetastaser. Dette har ændret sig markant i takt med øget opmærksomhed på sygdommen og anvendelse af prostataspecfikt antigen (PSA) i tidlig diagnostik. I fremtiden vil et stadigt stigende antal af de patienter, der får knoglemetastaser, være diagnosticeret på et tidligere tidspunkt i sygdommens udvikling. Mange vil være forsøgt kurativt behandlet med kirurgi eller strålebehandling, og flere vil være begyndt endokrin behandling, inden fjernmetastaser kan påvises. Således kan den gunstige effekt af endokrin terapi være »opbrugt«, allerede inden knoglemetastaserne viser sig.

En sådan udvikling understreger behovet for nye behandlingmuligheder hos de ofte svært symptomatiske patienter med knoglemetastaser. Kemoterapi har indtil nu været af meget tvivlsom værdi i behandlingen af prostatacancer. Kombinationen af mitoxantron og prednison er dog god-kendt af de amerikanske myndigheder til brug i behandling af metastaseret prostatacancer på basis af en signifikant palliativ effekt i to randomiserede studier. Ligeledes har tax-aner i forskellige kombinationer med andre kemoterapeutika i flere fase 2-studier resulteret i imponerende effekt på PSA hos patienter med hormonrefraktær prostatacancer. Kombinationerne er dog ikke uden toksicitet, og en overlevelsesgevinst er (endnu?) ikke påvist. Et stigende pres på danske onkologiske afdelinger med henblik på at tilbyde danske patienter behandlingsregimener som de anførte må dog forudses.

Pallierende strålebehandling mod smertevoldende knoglemetastaser, eventuelt som halvkropsbestråling, har en eta-bleret plads i behandlingen af prostatacancermetastaser. Knoglesøgende isotoper som strontium og samarium anvendes også. Mens bisfosfonater er kendt og anvendt i behandlingen af dissemineret mammacancer, har de hidtil anvendte præparater ikke haft overbevisende effekt ved behandling af metastaserende prostatacancer. Et nyt bisfosfonat, zoledronsyre, der for nylig er registreret i Danmark, har i en randomiseret undersøgelse, der omfattede mere end 600 patienter med hormonrefraktær metastaseret prostatacancer, vist sig at have signifikant effekt på knoglemetastaserelaterede effektmål som smerter og risiko for patologisk fraktur.

Udviklingen i den molekylærbiologiske forskning har ført til identifikation af mange nye mål for cancerbehandling. Endotelinreceptorantagonister, immunterapi, aktivering af apoptose, angiogenese-, signaltransduktions-, metal-loproteinase- og telomerasehæmning er eksempler på sådanne nye behandlingskoncepter, hvoraf flere allerede er i klinisk udvikling. Selv om der endnu er lang vej, mener jeg, at der er grundlag for en vis optimisme med håb om, at nogle af disse nye behandlinger muligvis i kombination vil resultere i klinisk betydende fremskridt i behandlingen af metastaserende prostatacancer.

Litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.