Model i overmål

Hvis man tænker på modelmål som noget med smal og spinkel, så bryder den danske kvalitetsmodel med det. Det er nemlig en ordentlig moppedreng, som folkene bag Den Danske Kvalitetsmodel i april sendte i høring. 363 sider, med 37 temaer, 116 standarder og hundredvis af indikatorer skulle høringsparterne kommentere. Nu er svarene i hus, og der er givet igen med samme mønt. Region Hovedstaden, der har erfaringer fra H:S' akkrediteringsproces, har for eksempel sendt et svar, der breder sig over 219 sider.

De enorme mængder af papirer vidner om, at Den Danske Kvalitetsmodel hører til i den forkromede klasse. Det drejer sig om at forbedre kvaliteten på sygehusene. Om at give patienterne topbehandling på alle måder. Og om regeringens store projekt: At synliggøre for alle, hvordan sygehusenes arbejde ser ud i en karakterbog. Der er store forventninger til det - hos politikere, personale og patienter. Men skal modellen have gang på jord i en tid, hvor sygehusene presses på produktion og lider under personalemangel, skal der skrues ned for ambitionsniveauet. Det fremgår af flere høringssvar.

For mange standarder

De flotte hensigter har en jordnær og praktisk side, som drejer sig om, hvad sundhedspersonalet bruger deres arbejdstid på. Og høringssvar peger på, at det fremlagte forslag løber ind i ressourceproblemer..

»Jeg er bekymret over omfanget i den fremlagte model. Jeg tror, at den kan medføre en ubalance i, hvad vi tidsmæssigt investerer i det, og hvad vi får ud af det,« siger formand for Overlægeforeningen, Erik Kristensen. Lægeforeningen skriver da også i sit høringssvar, at det vil være »uhyre ressourcekrævende i tid, uddannelse, manpower og dermed også penge,« at indføre modellen.

For den anden side af de smukke intentioner i kvalitetsarbejdet er den praktiske, der for sundhedspersonalet betyder, at de skal sidde foran computeren og taste ind og registrere, at de skal sidde rundt om mødebordet og diskutere procedurer, og at de skal deltage i audits. Det siger ledende overlæge på Bispebjerg Hospital, kirurg Henrik Harling, der har erfaring fra H:S's kvalitetsarbejde, Joint Commission:

»Jeg tror ikke, at du finder nogen læge, der er imod, at vi kvalitetsudvikler. Men vi er måske ved at være der, hvor kvalitetsudviklingen har sejret sig ihjel. Problemet er, at de mange standarder, hvor man ligestiller alt, fjerner fokus fra kerneydelsen, det patientnære arbejde. Det oplevede vi i H:S, hvor det lægelige miljø efterlyste en prioritering af standarderne. Og i Den Danske Kvalitetsmodel ser vi mange standarder.«

Flere andre udtrykker bekymring over antallet af standarder i deres høringssvar. For eksempel Region Syddanmark:

»De mange standarder vil hver for sig godt kunne håndteres i den daglige praksis, men når alle standarderne lægges sammen, vil det have store konsekvenser for de fleste afdelinger,« lyder det fra Region Syddanmark,

550.000 arbejdstimer

Regionen mener, at modellen i sin nuværende form ikke bør gennemføres. Den har således regnet ud, at ressourceforbruget til implementering af modellen, som den ser ud nu, i Region Syddanmark samlet set kan opgøres til 550.000 arbejdstimer årligt.

For eksempel skulle en kirurgisk afdeling gennemføre 83 årlige audits per afsnit om året. 12 områder skulle løbende vurderes, 18 områder skal monitoreres via patienttilfredshedsundersøgelser. Det er bare et udsnit af tiltag, som ud over at blive gennemført, skal behandles, der skal efterfølgende laves handleplaner, og de skal formidles og implementeres.

Regionen konkluderer:

»Risikoen ved at presse processen så hårdt er, at engagementet, motivationen og implementeringsindsatsen i klinikken vil få svært ved at nå det ønskede niveau.«

Vurderingen fra Henrik Harling, velbefaren udi akkrediteringsarbejdet, bekræfter et stort tidsforbrug:

»Jeg vil tro, at overlægerne på min afdeling bruger to timer om ugen på at registrere. Men dertil kommer andre kvalitetstiltag. Der er for eksempel en beslutning om at forbedre Landspatientregistret. Det kræver, at vi forbedrer indberetningen af data, hvorfor vi bruger tid på undervisning i drg-systemet. Sundhedsstyrelsen ønsker en bedre registrering af infektioner i forbindelse med kirurgiske indgreb. De, der stiller kravene, oplever dem som ikke særligt store og rimelige. Men summen af dem oplever vi, når vi ude i afdelingerne skal effektuere dem, og det er noget andet.«

Nyttige registreringer

Såvel Regions Hovedstaden og Syddanmark som Lægefore-ningen anbefaler, at modellen bliver kraftigt reduceret, og at man prioriterer mellem standarderne. Eventuelt kan den indføres i etaper.

Manden bag det hele, Karsten Hundborg, direktør for Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet siger om antallet af standarder:

»Der er en bekymring i regionerne for, at der er for mange standarder til, at de kan omsættes til hverdagen. Det har vi hørt. Og hvis det viser sig, at vi påfører sygehusene unødige registreringsopgaver, som tager tid fra behandlingen, så vil vi selvfølgelig ændre det. Men man må huske på, at der også er nødvendige registreringsopgaver, som skal sikre kvalitets-vurderingen. Jeg ved godt, at det er hårdt at komme igennem et akkrediteringsarbejde. Men det kommer tilbage med gevinst. Der er vundet meget både kvalitetsmæssigt og professionelt ved at gennemføre kvalitetsarbejdet med registrering af audits og så videre. De, der har været det igennem, fortryder det ikke, fordi det har en gevinstside for både patienter og personale.«

Vil kritikken i høringssvarene alligevel føre til ændringer?

»Viser det sig, at modellen i sin nuværende for er for ambitiøs, må vi anbefale vores bestyrelse, at der ikke nødvendigvis skal være 150 standarder og 600-700 indikatorer. Så kan man eventuelt reducere antallet og sige, at vi i første generation lægger mindre ambitiøst ud og i næste tager vi det hele med. Der er jo ingen, der på forhånd har dikteret, at det hele skal med.«

Mere personale

Et andet centralt spørgsmål, som flere høringssvar kredser om, er, om der skal tilføres mere personale for at implementere modellen.

Således skriver Region Hovedstaden:

»Implementering af standarderne vil forudsætte en ganske betragtelig personaleallokering til dette arbejde, såvel på afdelings- som på hospitalsniveau. Det estimeres at beløbe sig til flere personer per afdeling.«

Erik Kristensen mener, at det i sidste ende er et politisk spørgsmål:

»Vi skal have en politisk vurdering af, om det er den rigtige måde at bruge speciallægers tid på.«

Og så foreslår han, at det forventede tidsforbrug bliver undersøgt i det videre arbejde med kvalitetsmodellen. Efter sommerferien skal modellen testes på fire sygehuse og i Region Syddanmarks psykiatri. De fem tests bør give svar på, hvad det kræver i tid og økonomi at implementere modellen.

Hvor meget tid skal personalet regne med at bruge på r egistrering, audits, møder m.v.? Og hvor meget ekstra personale vil det kræve?

»Det må vi vide, inden vi breder en akkrediteringsmodel ud i hele sundhedsvæsenet,« siger Erik Kristensen.

Det afviser Karsten Hundborg imidlertid:

»Det er ikke planen. Når nu testfasen begynder, vil vi brede det samlede testmateriale ud på flere sygehuse. Det vil sige, at der ikke bliver tale om at implementere det samlede materiale. Derimod vil vi teste, om materialet er forståeligt og kan omsættes til dagligdagen. Så ved den lejlighed bliver det ikke muligt at vurdere tidsforbruget.«

Han fortsætter:

»Med hensyn til ressourceforbruget har sygehusene forskellige udgangspunkter for at arbejde efter en akkrediteringsmodel. Nogle har arbejdet mere med kvalitetsudvikling end andre. Derfor tror jeg ikke, der vil kunne foretages en relevant vurdering af ressourceforbruget og heller ikke af gevinster, så længe vi er i testperioden.«

Topstyret og kontrollerende

Modellen skal være landsdækkende. Det er obligatorisk for sygehusene at implementere den. Den er meget detaljeret.

Hvordan harmonerer det med overlæger med hang til selvbestemmelse?

Ikke nødvendigvis så godt, ifølge Henrik Harling. Han siger om sine erfaringer fra H:S' akkreditering:

»Det, vi oplevede i H:S, var meget topstyret. Og jeg tror, at der generelt vil være en modstand mod en take it or leave it-model, hvor intet er til diskussion.«

Også i høringssvar er der kritik af, at modelforslaget på nogle temaer og standarder går lovlig tæt på sygehusledelsernes lokale bestemmelsesret.

Det er faktisk det gamle H:S, der i sin nye forstørrede skikkelse som Region Hovedstaden, sætter fingeren på det problem i sit høringssvar. Den skriver:

»Gennemgangen af evalueringsgrundlaget efterlader et overordnet indtryk af kontrol som målet frem for at skabe et grundlag, der faciliterer kvalitetsforbedringer. Dette afspejles flere steder i materialet, hvor der er anført så detaljerede krav, at mulighederne for virksomhedens egen tilrettelæggelses begrænses unødigt.«

Karsten Hundborg siger:

»Vi hører, at vi er gået for tæt på den lokale selvbestemmelse på nogle områder, for eksempel at vi forsøger at sætte standarder for normeringen på den akutte modtagelse. Men jeg opfatter det som sproglige misforståelser. Vi er ikke handlingsanvisende og skal heller ikke være det. Men vi mener, at sygehusene skal have en plan for, hvor mange medarbejdere, der skal være og hvilke funktioner, de skal have. Det er afgørende, at man har en plan - som kan være forskellig fra sygehus til sygehus - men man skal ledelsesmæssigt have taget stilling til og beskrevet, hvad man ønsker. Og det sker ikke lige konsekvent alle steder. Vi lægger vægt på, at det sker.«

En ommer?

Der er rejst en del kritik af modellen. Er det en ommer?

»Nej. Sådan opfatter vi det slet ikke. Arbejdsgrupperne, der har udarbejdet standarderne og indikatorerne, har allerede revurderet deres arbejde i flere omgange. Blandt andet på baggrund af, at vi har været i løbende kontakt med parterne, herunder regionerne, så det har allerede været en omfattende proces.

Det, der skal revurderes nu, er tyngden i modellen. Det kan være, vi har været for ambitiøse i den første generation kvalitetsmodellen,« siger Karsten Hundborg.

Der er høringsparter, der anbefaler, at det hele bliver skrevet igennem, fordi der er gentagelser, uforståeligheder, rod i begreberne og ingen klare definitioner på centrale ord og begreber.

Er det gået for stærkt?

»Vores kadence er aftalt med bestyrelsen. Og jo, en del af kritikken er en ren tilståelsessag for os. Det er således rigtigt, at der mangler sammenhængskraft og begrebsafklaring i vores udkast. Men det er vi faktisk allerede i gang med at rette op på,« siger Karsten Hundborg.

Er kritikken kommet bag på dig?

»Nej, vi har haft en løbende dialog med regionerne i første fase af arbejdet, hvor arbejdsgrupper på sygehusene arbejdede med de enkelte standarder. Man skal tænke på, at vi er i gang med at udvikle noget unikt. Som det første land i verden får vi en model, der er obligatorisk, ikke bare for sygehusene, men på sigt for alle sundhedsudbydere, så vi kan få sammenhæng i sundhedsvæsenet. I den proces er vi nu i høringsfasen, som er meget vigtig. Vi bruger så sommeren på at justere i forhold til svarene. Så vi kan starte næste fase, testen, efter sommerferien.«

Kilder:

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet: Den Danske Kvalitetsmodel. Standarder og indikatorer for sygehuse. Høringsmateriale. April 2007.

Region Hovedstaden: Høringssvar vedr. standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Maj 2007.

Region Syddanmark: Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel. Maj 2007.

Man tager en standard

Den Danske Kvalitetsmodel er en slags kogebog med opskrifter, der trin for trin fortæller, hvilke ingredienser der skal bruges, og hvordan de skal tilberedes og behandles for at opnå en bestemt kvalitet.

Det er kvaliteten på alt - lige fra patientkommunikation over ledelse, håndhygiejne og uddannelse til brystcancerbehand-ling.

Samlet rummer modellen 36 temaer inden for tre hovedområder: patientforløb, sygdomme og organisation.

Der er 116 standarder. Definitionen på en standard lyder sådan: et mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet.

Hver standard har et antal målepunkter - indikatorer - tilknyttet. Dem er der nogle hundreder af.

Data

Om det lykkes sygehuse m.v. at opfylde standarden, skal vurderes på grundlag af data. Data, som især kommer fra journalgennemgange på de kliniske afdelinger. Desuden fra Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelser. Fra Kliniske databaser og sygehusenes patientadministrationssystemer, fra spørgeskemaer i øvrigt samt Dansk Patientsikkerheds Database.

Evaluering

Sygehusene skal selv evaluere om de opfylder standarderne - ved at se på de indikatorer, der hører til standarderne.

Herefter skal sygehusene evalueres eksternt af et såkaldt surveyor-korps, der besøger sygehusene.

Endelig skal sygehusenes kvalitet offentliggøres.

Standarden Effektiv kommunikation - et eksempel fra »kogebogen«

Standarden beskrives: »Sundhedspersonalet anvender målrettet kommunikation med det formål at opnå retvisende sygehistorie og klarlægge patientens bekymringer og behov.«

Der er seks indikatorer på, hvordan den standard opfyldes.
Der skal være skriftlige retningslinjer.
Personalet skal læres op i retningslinjerne
Patienttilfredshedsundersøgelse. En del af patienterne skal have oplevet, at de har samarbejdet med sundhedspersonalet.
En del skal have oplevet, at personalet har spurgt til dem
En del skal have oplevet, at personalet tog hensyn til deres behov.

Undersøgelsen skal være kendt af alle og munde ud i handleplaner på områder, der bør forbedres.

Tidsplan

Høringsfase slut 23. maj 2007

Maj til september: modellen rettes til i forhold til høringssvar

September til december: pilottest på fem sygehuse

Efterår: Informationsmøder på sygehusene

December: bestyrelsesmøde, der bl.a. fastlægger hvor mange områder, der skal underlægges modellen

Februar 2008: sygehusene skal starte implementeringen

Læs mere på WWW

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet