Moderne mikrobiologisk strategi ved endocarditis

Fra ubehandlet at være tæt ved 100% er mortaliteten af infektiøs endocarditis ved moderne diagnostik og behandling faldet til at være i gennemsnit omkring 20%. Men det er fortsat utilfredsstillende højt, bl.a. fordi sygdommen også rammer yngre i øvrigt raske mennesker. I alle tilfælde er morbiditeten voldsomt høj. Dels er sygdomsforløbet langt - ofte med måneders indlæggelse til højdosis intravenøs antibiotikabehandling og evt. akut eller subakut klapkirurgi (og efterfølgende er der behov for lang rekonvalescens), dels slipper stort set ingen fra sygdommen uden beskadigelse af hjerteklapperne med deraf følgende risiko for infektion og hjerteinsufficiens med evt. behov for senere klapkirurgi. Af disse grunde er sygdommen også en samfundsøkonomisk belastning, selv om antallet af bakterielle endocarditistilfælde i Danmark kun er omkring 300 årligt. Diagnoseforsinkelsen er ofte lang - op til en måned fra symptomdebuten. Inden for de senere år har indførelse af transøsofageal ekkokardiografi imidlertid forbedret diagnostikken af endocarditis betydeligt. Den umiddelbare diagnose stilles således i dag ofte ud fra klinik og ekkokardiografi (1). I den situation træder bloddyrkning som diagnostikum i baggrunden, men er fortsat helt essentiel for tilrettelæggelsen af den langsigtede antibiotikaterapi. I den situation er der behov for oprustning af såvel mikrobiologisk diagnostik som antibiotisk strategi.

Den diagnostiske forsinkelse må reduceres. Længerevarende sygdomsfølelse med febrilia specielt ved samtidig disposition (klapsygdom etc.) og/eller eksposition (tandlægebehandling etc.) bør føre til, at man får mistanke om endocarditis, og at infektionstal suppleres med bloddyrkning allerede i almen praksis. Da der er tale bakteriæmi med relativt lavt bakterieantal, er det vigtigt, at der opnås en sufficient blodmængde (30 ml hos voksne). Ved lav sandsynlighed for endocarditis vil én bloddyrkning være værdifuld - ved høj risiko bør der tages tre separate.

Hvis diagnosen endocarditis er sandsynliggjort, bør der herefter straks iværksættes empirisk behandling, der dækker sandsynlige ætiologier. Ætiologien er forskellig ved native og kunstige hjerteklapper, hvor der ses koagulasenegative stafylokokker. Ellers er hyppig ætiologi Streptococcus viridans (de orale: S. sanguis, S. mutans, S. mitis, S. oralis, S. anginosus , og den enterale: S. bovis ), Staphylococcus aureus og Enterococcus faecalis . Endvidere forekommer Streptococcus pneumoniae , HACEK-gruppen (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraaphrophilus ), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas og Corynebacterium . Hensigtsmæssig initial empirisk terapi ved native klapper er fx meropenem i kombination med aminoglykosid. Ved klapproteser bør der suppleres med vancomycin for at sikre optimal dækning mod meticillinresistente stafylokokker.

Når der foreligger svar på bloddyrkning, tilrettes terapien (1-3). Ved dyrkningsnegativ endocarditis kan ætiologien søges ved antistofundersøgelser eller PCR-amplifikation af universelle bakterie-rRNA-gener.

Baseret på farmakokinetisk/farmakodynamisk viden, skal beta-laktam-antibiotika doseres hyppigt, så antibiotikakoncentrationen overstiger bakteriernes følsomhedsniveau i mindst 40-50% af dosisintervallet, mens aminoglykosid skal doseres, så størst mulig koncentration over følsomhedsniveauet opnås. Penicillin gives derfor sædvanligvis fire gange dagligt intravenøst. Aminoglykosid gives i andre sammenhænge en gang dagligt, hvorved nefrotoksiciteten reduceres; alligevel anbefales stadig dosering to gange dagligt ved endocarditis (1-3). De påviste bakteriers antibiotikafølsomhedsniveau bør bestemmes (minimal inhibitory concentration [MIC]), antibiotikakoncentrationen i serum af nefrotoksiske antibiotika monitoreres, og dosis justeres. Aminoglykosid er sjældent påkrævet ud over de første to uger af behandlingen, og ved længere behandling øges nyretoksiciteten. Vancomycin er mere nefrotoksisk end det beslægtede teicoplanin, der har samme effektivitet. Alligevel anbefales vancomycin, mens teicoplanin bruges til patienter, som ikke tolererer vancomycin. Varigheden af behandlingen er fortsat 4-6 uger ved de fleste tilfælde af venstresidig endocarditis. Ved særlige resistensproblemer, ved komplikationer og ved klapproteser dog mindst seks uger (1-3). Ved ukompliceret venstresidig endocarditis forårsaget af viridans -streptokokker, og ved ukompliceret højresidig S. aureus -endocarditis hos intravenøse misbrugere er to ugers behandling sædvanligvis tilstrækkeligt. Efter kirurgisk behandling af endocarditis, hvor alt inficeret væv er fjernet, antibiotikabehandles der mindst to uger postoperativt og den samlede præ- og postoperative terapi skal være af mindst seks ugers varighed - 4-6 ugers aminoglykosidbehandling samt tillæg af rifampicin kan komme på tale ved resistente bakterier. Hvis der er efterladt inficeret væv, eller der er positiv dyrkning af peroperativt udhentet materiale, behandles der mindst seks uger postoperativt (1-3). Fluorokinoloner og carbapenemer ser lovende ud, men kontrollerede kliniske undersøgelser er få ved endocarditis, så traditionelle antibiotikaregimer er fortsat rutinen.

Efterkontrol og -behandling er vigtig, herunder infektionskontrol evt. med bloddyrkning efter ophørt antibiotikabehandling samt livslang antibiotikaprofylakse ved risiko for bakteriæmi.