Skip to main content

Der er solid evidens for, at fysisk aktivitet forebygger og mildner en lang række sygdomme. Alligevel vælger mange læger at ordinere piller frem for motion. Man ved jo ikke, om patienten snører løbeskoene - og bliver ved med det.

Motion virker, men hvordan får man syge og personer med risikofaktorer til at snøre løbesko eller vandrestøvler uge efter uge?

Netop her står fronten, når det gælder initiativer af typen »motion på recept«, hvor læger ordinerer fysisk aktivitet. Sundhedsøkonom Jakob Kjellberg, DSI Institut for Sundhedsvæsen, påtager sig gerne rollen som skeptiker:

»Motion er helt fantastisk, det ved vi godt. Men vi mangler at se dokumenteret, at tiltag som motion på recept faktisk virker. Problemet er, at de studier, vi har set på området, har for kort tidshorisont. Det nytter ikke at få folk til at dyrke mere motion i måske seks måneder.

Vi ved fra slankekurene, at elevatorvægt, hvor man i nogle perioder taber sig for derefter at tage det hele på igen, ikke har nogen gavnlig effekt på sundheden - snarere tværtimod. Derfor er det langsigtede data, vi har behov for«.

Minimum skal der være dokumentation for, at målgruppen stadig dyrker mere motion efter 24 måneder, mener han:

»Der er fornuftig dokumentation for, at man på kort sigt kan få folk til at motionere mere. Måske er der også en effekt på langt sigt. Vi mangler bare at se det«.

Virker for de motiverede

Professor Bente Klarlund Pedersen, Center for Inflam-mation og Metabolisme, Rigshospitalet, står med flere bøger og jævnlig optræden i medierne som bannerfører for den nye tilgang til motion:

»Vi ved, at motion på recept virker i en ganske bestemt form. Nemlig når man har en selekteret gruppe af forsøgsdeltagere med høj motivation og følger dem tæt med supervision gennem længere tid.

Så viser forsøg blandt andet i Københavns Kommune, at de stadig dyrker markant mere motion efter 12 måneder. Men det er korrekt, at der er sparsom forskning for brede, uselekterede grupper. Derfor har vi ikke evidens for, om man kan opnå en effekt på langt sigt«.

Samtidig understreger Bente Klarlund Pedersen, at der omvendt ikke er nogen evidens for, at det skulle være skadeligt at dyrke motion i svingende grad.

Uden at have analyseret budgetterne for de forsøg, som er i gang, tør Jakob Kjellberg godt vove den påstand, at det ikke skal være økonomien, der er stopklods:

»Hvis det virker, vil det næsten garanteret være en god investering. Det gælder for næsten al forebyggelse. Kan du få rygere til at stoppe eller diabetikere til at lægge deres kost om, får du virkelig meget sundhed for pengene. Det samme er jeg sikker på vil gælde for motion«.

Ribe forstår lægerne

Ifølge en rapport fra Sundhedsstyrelsen i 2004 er det en barriere, at de praktiserende lægers økonomiske incitamenter er for svage. I flere af forsøgene har lægernes arbejde været meget tidskrævende, mens de kun er blevet honoreret som for almindelige konsultationer.

»Nogle kommuner har grebet opgaven forkert an ved at lave 12-siders spørgeskemaer, som lægerne skulle udfylde«, kommenterer Jakob Kjellberg:

»Det viser manglende forståelse for den praktiserende læges virkelighed. I Ribe Amt [nu Region Syddanmark, red.] har man været dygtige til at lave nogle enkle henvisningssedler. På den måde kan lægen klare konsultationen inden for det normale, det vil sige ca. ti minutter«.

Ifølge samme rapport, der var udarbejdet af cand.scient.soc. Marlene Willemann, DSI Institut for Sundhedsvæsen, føler flere praktiserende læger, at de er dårligt klædt på til at ordinere motion.

Den konklusion nikker Bente Klarlund Pedersen genkendende til:

»Tag moderat forhøjet blodtryk. Med den viden, vi har i dag, bør lægen starte med at ordinere ændret livsstil gennem tre måneder. Alligevel ser man, at der udskrives blodtryksænkende medicin med det samme. Et af problemerne er, at det er usikkert, om patienten faktisk vil spise sundere og dyrke mere motion. Det er en del lettere for patienten at tage en pille. Derfor ved lægen, at det sikre valg er at ordinere medicinen, hvor man ser en effekt hurtigt«.

Cochrane-kritik

I to artikler offentliggjort i Danish Medical Bulletin i 2005 kritiserede Peter C. Gøtzsche og Katrine Karmisholt, Nordisk Cochrane Center, Rigshospitalet, en række af de studier, der er offentliggjort i den internationale litteratur om motions forebyggende effekt.

For eksempel havde mange forfattere undladt at gøre rede for, hvordan deltagerne i forsøgene var selekteret. Ofte manglede desuden enkeltblinding. Det vil sige, at de medvirkende læger vidste, om de undersøgte var en motionerende deltager eller en fra kontrolgruppen.

Endelig påpegede Gøtzsche og Karmisholt, at mange forsøg med fysisk aktivitet undlader at rapportere om bivirkninger. Det kunne for eksempel være skader på grund af overanstrengelse eller, at personer dropper ud og derefter motionerer mindre end før. I mange studier bliver forsøgspersoner, der dropper ud, ikke regnet med, når man opgør, hvor stor en procentdel, der dyrker motion ved udgangen af forsøgsperioden.

De to Cochrane-artikler satte ikke grundlæggende spørgsmålstegn ved, at motion har en forebyggende effekt, men efterlyste alligevel grundigere dokumentation. Samtidig efterlyste de sammenlignende studier, hvor effekten af motion er holdt op imod et farmaceutisk produkt rettet mod samme sygdom.

Bente Klarlund Pedersen siger:

»Jeg er enig i, at motion kunne opnå en anden prestige og dermed en bedre indplacering i sundhedsvæsenet, hvis sammenlignende forsøg påviser, at motion giver en større effekt frem for medicinske produkter. Men det er velkendt, at ingen har en kommerciel inter-esse i at lave den type studier. Derfor efterspørges ikkekommercielle studier, hvor forskningsmidlerne jo er meget knappe«.

Vigtigt at klø på

»Samtidig har jeg selv en lidt anden tilgang til evidens end Cochrane-centret, der udelukkende arbejder med randomiserede, kontrollerede studier. Jeg tillægger det stor vægt, hvis der samtidig er mekanistiske studier, der kan forklare, hvorfor fysisk aktivitet har en eventuel sundhedsgavnlig effekt«, fortsætter Bente Klarlund Pedersen.

»Der er evidens for, at motion virker som behandling for personer, der har en sygdom eller risikofaktorer for sygdom. Evidensen er mindre, når det gælder om at fastslå, hvilke »motion på recept«-metoder der virker på langt sigt.

Det forhold, at der endnu ikke er tilstrækkelig dokumentation, bør ikke føre til, at kommunerne afskriver at benytte deres budget på ,motion på recept`. Dog bør kommunerne indskærpe, at initiativerne skal foregå i projektform med evaluering og opsamling af erfaringer«.

I den sammenhæng vil Bente Klarlund Pedersen gerne aflive en udbredt misforståelse: »Mange tror, at effekten af motion er koblet til, at forsøgsdeltagerne taber sig. Det er forkert. Langt de fleste effekter ses uafhængigt af vægttab. Der er tilsyneladende en kobling mellem muskler og hjerne, som betyder, at der produceres en række receptorer, som vi har brug for, når vi motionerer. Det er noget af det, som vi nu skal forske mere i«.

»Det er kun to år s iden, hele diskussionen startede. Der er masser af aktivitet rundt omkring, og der samles masser af dokumentation. Vi kan endnu ikke sige, hvilken vej der er den bedste, men det er vigtigt at klø på«.

Motion på recept mellem cigarkasser

Når disse linjer læses, er der forhåbentlig indgået en aftale mellem regionerne og kommunerne om, hvem der skal betale for »motion på recept«-initiativerne under den nye struktur.

Er motion forebyggelse eller behandling, når det gives på recept til syge eller personer med risikofaktorer? Spørgsmålet har mere end akademisk interesse. For med den nye fordeling af opgaver efter strukturreformen er det kommunerne, der skal afholde udgifterne til forebyggelse, mens regionerne har ansvaret for behandling.

Siden 2002 har over 7.000 danskere deltaget i forsøg med motion på recept. Langt de fleste af forsøgene har været i regi af et amt. Rundt om i landet er det højst forskelligt, hvordan regionerne stiller sig. Region Syddanmark - der blandt andet omfatter det tidligere Ribe Amt og Vejle Amt, som begge har haft forsøg - har den holdning, at motion er forebyggelse og derfor hører under kommunerne. Borgere i regionen, som har forhøjet blodtryk eller diabetes, kan derfor ikke længere få en recept på motion.

Region Nordjylland og Region Hovedstaden, som også har overtaget forsøg med motion på recept, har begge valgt indtil videre at se situationen an.

På DSI Institut for Sundhedsvæsen støtter sundhedsøkonom Jakob Kjellberg holdningen hos Region Syddanmark: »Måske er navnet motion på recept misvisende, fordi man kan få indtryk af, at der er tale om en sygesikringsydelse. I virkeligheden får man jo ikke en recept på motion. Man får en henvisning. Konsultationen hos lægen er en sygesikringsydelse, men selve motionen som ydelse må være forebyggelse rettet mod borgerne og dermed høre under kommunerne«.

Kommunerne har imidlertid ikke umiddelbart tænkt sig at overtage regningen for forsøgene. De nye regioner og kommuner har derfor overladt til Indenrigs- og Sundhedsministeriet at afgøre sagen. Ministeriet har sat den 1. april i år som deadline for en aftale. Dermed skulle finansieringen af de fortsatte forsøg med motion på recept være afklaret, når dette nummer af Ugeskrift for Læger er på gaden.