Skip to main content

Myter og misforståelser om placebo

Thorkild I.A. Sørensen

2. nov. 2005
5 min.

Asbjørn Hróbjartsson forsvarede den 8. juni i år sin ph.d.-afhandling med titlen »Are placebo interventions associated with clinically important effects?« (1). I afhandlingen indgår den artikel, der er dobbeltpubliceret i dette nummer af Ugeskrift for Læger (2, 3). Arbejdet har straks skabt megen debat, begyndende med en lederartikel af Bailar med titlen »The powerful placebo and the Wizard of Oz« (4).

Det er et nyttigt arbejde, der ligger i front af den hidtidige placeboforskning (5, 6). Det bidrager til at blotlægge og afklare flere af de myter og misforståelser om placebo, som vi slæber med os i vores opfattelse af lægekunsten. Med et lån fra antropologien kunne den gængse forståelse af placebo opfattes som en social konstruktion, der har sit udgangspunkt i en intuitiv og ustruktureret forventning om at betyde mere for patienterne, end der er evidens for. Selv Bailar kan ikke sige sig fri for mytens forventning - og falder for fristelsen til at ligne Hróbjartsson & Gøtszsche med hunden Toto, der i historien om »The wonderful Wizard of Oz« går bag forhænget og afslører, at denne »Wizard of Oz« slet ikke havde så underfulde kræfter, men blot var et usselt menneske (4).

Det er nødvendigt at skelne mellem mindst to meget forskellige betydninger af begrebet placebo, hvis det skal have nogen mening (5, 6). Den ene form for »placebo« er et nyttigt redskab i de kontrollede, kliniske undersøgelser af virkningerne af en given, specifikt defineret intervention, diagnostisk eller terapeutisk, som forventes at have en gavnlig virkning på patienterne uafhængig af omstændighederne ved dens administration. Disse undersøgelsers interne validitet styrkes med »placebo«, som bidrager til at mindske alle andre forskelle end den givne intervention. I denne eksperimentelle udgave gøres ingen antagelser om en selvstændig placeboeffekt, som behager eller gavner patienterne, og det er egentlig misvisende at anvende denne betegnelse i den sammenhæng (5). Om effekten er der eller ej, gavnlig eller skadelig, forstærkende eller svækkende den specifikke intervention, er af mindre aktuel betydning. Hvis den er der, er det en del af den eksperimentelle logik, at der med placebo gives mulighed for at vurdere nettoeffekten af interventionen. En lige så væsentlig grund til at anvende placebo er at blinde patienterne, de pårørende, lægerne, sygeplejerskerne og ikke mindst forskerne for, om den enkelte patient modtager interventionen, for dermed at mindske risikoen for at påvirke sygdomsforløbet og vurderingerne heraf på en måde, der kan medføre bias i vurderingen af interventionens effekt.

Den anden betydning drejer sig om, at »placebo« har en egen virkning, og i det ligger en formodning om, at noget af alt det, der gøres for patienten - også af lægen - ud over den specifikt definerede, foreskrevne diagnostik og behandling for den aktuelle sygdom, gavner patienten, enten ligesom den foreskrevne intervention eller i anden eller bredere forstand. Der er her et vidt spektrum af muligheder fra det intet, der gøres for den ensomme patient, som bliver syg og dør i al ubemærkethed til uendeligheden af muligt interagerende aktiviteter og påvirkninger af universitetshospitalets aktive patient, som efter nøje forklaring og grundige overvejelser og med fuld støtte fra familie og venner accepterer at indgå i en kontrolleret, klinisk undersøgelse, hvor den ene gruppe får placebo. I et lille hjørne af denne uendelighed af mulige påvirkninger og aktiviteter af betydning for patientens helbred findes det at give en placebopille i en kontrolleret, klinisk undersøgelse, som patienten godt ved måske ikke har nogen virkning, i stedet for ingen pille.

Hróbjartsson & Gøtzsches arbejde gennemgår på kvalificeret og systematisk vis den relevante litteratur med kontrollerede undersøgelser, der kan belyse dette lille hjørne (2, 3). De finder ikke støtte for nogen effekt heraf med undtagelse af en beskeden lindring af smerter.

Det er en enorm udfordring at undersøge de mange øvrige »placebo«-aktiviteter omkring den enkelte patient for dermed at udtrække den formentlig lille kerne, der måske kan konverteres til evidensbaseret medicin. Der ligger store og måske uoverstigelige forhindringer af etisk og praktisk art i vejen for kontrollerede kliniske undersøgelser af mange af disse aktiviteter. Med vores afdøde læremester Bjørn Andersen kan man argumentere for, at alle de omstændigheder, der er knyttet til en bestemt intervention, som adskiller den fra en alternativ relevant intervention, uanset om de har en egen placeboeffekt eller det modsatte (en såkaldt »obecalp« effekt) skal med i en pragmatisk kontrolleret afprøvning af interventionen (7). Det stringente eksperimentelle design kan ofte ikke fastholdes, da der netop ikke kan anvendes »placebo« i den første betydning til at skabe en fuldt sammenlignelig kontrolgruppe. Det vil derfor være svært at opnå en god intern validitet, og skulle det lykkes, vil det ofte knibe med den eksterne validitet på grund af store og vanskeligt modficerbare variationer i interventionens kontekst.

Mon ikke mange ville være fristet til at sætte hunden Toto i snor og lade beslutningerne bero på myten, intuitionen og den »sunde« fornuft (vel vidende, at der var en risiko herved) eller til nød på dygtigt udførte, observerende undersøgelser med anvendelse af kvalitativt-analytiske og klinisk-epidemiologiske metoder til at minimere de biasmuligheder, som »placebo«-pillen ellers skulle forhindre? Dog skulle det ikke undre mig, om Toto hurtigt får revet sig løs igen og bider os i benet!

Antaget den 14. august 2001.

H:S Institut for Sygdomsforebyggelse, København.

Litteratur

Referencer

  1. Hróbjartsson A. Are placebo interventions associated with clinically important effects? A methodological analysis of the estimation of placebo effects and a systematic review of randomised trials with placbo and no treatment [ph.d.-afhandling]. Københavns Universitet 2001; 1-178.
  2. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo powerless? N Engl J Med 2001; 344: 1594-602.
  3. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Hvad er effekten af placebobehandling. Ugeskr Læger 2002; 164: 329-33.
  4. Bailar III JC. The powerful placebo and Wizard of Oz. N Engl J Med 2001; 344: 1630-2.
  5. Gøtzsche PC. Is there logic in the placbo? Lancet 1994; 344: 925-6.
  6. Kaptchuk TJ. Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998; 351: 1722-5.
  7. Andersen B. Principper i medicinsk statistik XIII. Kausal eller pragmatisk klinisk forskning. Nord Med 1971; 86: 1487-9.