Skip to main content

Når læger tænker i penge

Journalist Anne Steenberger, as@dadl.dk

14. mar. 2008
8 min.

På Hvidovre Hospital kommer kvinder, der skal have fjernet deres livmoder, hurtigt ud af vagten igen. Her har man accelererede patientforløb, der betyder, at liggetiden er på 2-3 dage.

»Der er faglig dokumentation for, at det er godt for patienterne at komme hurtigt op og leve normalt igen. Dertil kommer, at det er en økonomisk fordel for hospitalet, fordi vi kan tage nye patienter ind. DRG-værdien bon'er bedre ud på selve diagnosen end indlæggelsesvarigheden,« siger overlæge på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Lars Krag Møller.

Den sidste sætning havde lydt mystisk - også i lægeøren - for 10-15 år siden.

Det, han siger, er, at det kan betale sig økonomisk at have kort indlæggelsestid og behandle flere patienter. Det udløser ca. 35.000 kr. i DRG-takst, når en patient får fjernet livmoderen, mens taksten per indlæggelsesdag ikke batter så meget.

Med DRG-systemets gradvise indførelse gennem de senere år er økonomien blevet en større bestanddel af lægens tankegang. Det mener Lars Krag Møller, der underviser afdelingens læger i DRG-kodning og som sådan har et godt kendskab systemet.

»Det er relativt nyt, at læger tænker økonomi. Tidligere havde vi en rammebevilling, og der var kun fagligheden at tage hensyn til. Vi tænkte ikke på, at nogle sygdomme giver flere penge end andre,« siger han.

Fejlkodning for 25 millioner kroner

I dag bliver sygehusafdelingernes bevilling i stigende grad koblet til den aktivitet, som afdelingen præsterer. Målsætningen er, at 50 procent af sygehusenes budget skal knyttes til aktiviteten. Den fastlægges på grundlag af lægernes registrering - de skal taste koder for diagnoser og procedurer ind på pc'en. Så det er vigtigt, hvad lægerne registrerer, og fejlkodning kan få mærkbare konsekvenser.

Det har man eksempelvis erfaret på Svendborg Sygehus, hvis medicinske afdeling sidste år ved en gennemgang af en procent af udskrivningerne fandt en manglende eller fejlagtig kodning svarende til 25 millioner kroner ud af en forventet baseline (forventet aktivitet) på 312 millioner kr.

»Jeg satte efterfølgende folk på at finde fejlene. De skulle gennemgå 9.500 udskrivninger og 60.000 ambulante fremmøder. De fandt 15 millioner ud af de 25,« siger afdelingens ledende overlæge, Michael Hansen-Nord.

Hvad skyldes alle de fejl?

»Læger, der har skrevet forkerte udskrivelsesdiagnoser, formentlig på grund af travlhed. Afdelingerne har deres egen kodemanual, som lægerne kan have i lommen. Men når de sidder en sen og travl nattetime og skal skrive patienter ud, så laver de shortcuts og tager de nemme koder,« siger han.

Sygehuset har efterfølgende tilføjet to epikriseansvarlige speciallæger til de to registreringsansvarlige læger, man hele tiden har haft.

»Jeg tror ikke, vi kommer fejlkodninger helt til livs, men vi skal nok komme tættere på. Det handler også om at bevidstgøre lægerne om, at kodningen er utrolig vigtig. Siden sidste år er vi blevet trukket i vores budget, hvis vi ikke når baseline,« siger Michael Hansen-Nord.

Lars Krag Møller oplever også fejlkodninger, og han mener, koderne er for detaljerede.

»Det er et stort problem, at DRG-systemet er vanskeligt at bruge korrekt. Der er omkring 75.000 diagnose- og procedurekoder, hvoraf cirka 3.500 dækker det gynækologisk-obstetriske speciale. Hvis det så oven i købet er en læge med få måneders erfaring inden for specialet - hvordan skal det gå? Et af problemerne er, at man er nået for dybt ned i beskrivelsen af ydelser. Eksempelvis »BMFL00 Legemsopvarmning med dyne«, »BNPA14 Pålægning af omslag« og »FA7603 Skabe relationer til slægten.«

Spekulation

Men risikoen for fejlkodning er én ting. Noget andet er, at takststyring kan lokke købmandstankegangen frem.

Lars Krag Møller siger, at han ikke længes tilbage til tiden før takststyring.

»Men at der ligger økonomi i, hvilken behandling, vi giver, kan påvirke os på en skidt måde, så vi kommer til at tage hensyn til, hvad der giver penge. Systemet rummer muligheder for, at man kan spekulere i det. Det kræver en godt indsigt i det, og den gennemsnitlige kliniker er nok ikke så meget inde i det, at han kan spekulere. Men for dem, der er lidt inde i det, er det muligt - og nærliggende,« siger Lars Krag Møller.

Men tror du, at man gør det?

»Det er måske ikke relevant i dag. Men står man en dag i en situation, hvor afdelingens DRG-afregning falder, og ens stilling eller ens forskning er truet, medmindre afdelingen producerer mere, så er fristelsen der. Så kan det ende med, at økonomiske incitamenter i højere grad spiller ind.«

Der kendes i sygehuskredse til adskillige muligheder for at »optimere kodningen.« Det er en balancegang hvor man kender systemet godt nok, til at man ikke snyder sig selv, men ikke udnytter det, så de økonomiske incitamenter kommer før fagligheden.

Lars Krag Møller giver et eksempel fra det gynækologiske speciale:

En kvinde er blevet henvist til ambulatoriet med blødningsforstyrrelser. Patienten får herefter foretaget en undersøgelse.

Lad os sige, lægen herefter har disse fagligt forsvarlige muligheder: a) Give kvinden hormoner. Hospitalet udskriver en recept. Det bon'er ikke meget, udover det, man får for selve konsultationen. b) Foretage en endometrieresektion, hvilket giver omkring tre til fire gange så meget. c) Give kvinden en hormonspiral. Det er ofte en god behandling, men er på grund af spiralens pris en dårlig forretning, hvis ikke patienten selv medbringer spiralen, som koster cirka 1.200 kr. Der er undersøgelser, måske lokalbedøvelse, flere samtaler og evt. efterundersøgelser forbundet med det. »Alt i alt får vi et beskedent DRG-budget ud af ydelsen, men har måske efter 3-4 måneder en mere tilfreds patient.« d) Man kan fjerne kvindens livmoder. »Det giver adskillige gange standardtariffen for en konsultation og er en veldokumenteret behandling med mange tilfredse patienter.«

Lars Krag Møller kommenterer:

»Det er klart, at d) er en behandling, der er med til at gøre budgettet mere robust. I modsætning til den ofte effektive c). Og har vi en afdeling, der er økonomisk trængt, kunne man godt forestille sig at hysterektomien (d) prioriteres højere. Og det er da også i teorien, uden at jeg har nogen viden om det, en oplagt måde for et privathospital at skaffe overskud til sine aktionærer. Det kunne være interessant at vide, om der fjernes flere livmødre på privathospitaler i Danmark. Det er kendt, at man i USA, hvor privathospitaler udgør en væsentlig del af sundhedssektoren, har fjernet to til tre gange så mange livmødre som i Danmark.«

Penge og/eller faglighed

I nogle tilfælde kan lægen i kodelisten med god ret vælge mellem to diagnosekoder, hvor der er stor forskel i prisen. »Så skulle man da være af en bestemt støbning, hvis man ikke vælge r den, der er mest attraktiv for afdelingen,« siger Lars Krag Møller.

En såkaldt bidiagnose, hvis en patient har eksempelvis KOL eller sukkersyge, men skal behandles for noget helt andet, er også kendt for at kunne give nogle udslag i taksten.

For eksempel er taksten for en blindtarmsbetændelse hos en i øvrigt sund og rask patient 17.800 kroner. Har patienten en bidiagnose er taksten 29.663 kroner.

»Man skal da vælge den dyreste kodning, hvis der er flere diagnoser, der alle kan sidestilles i beskrivelsen af den behandling, en patient har fået. Men man skal ikke prøve at snyde. Det opdager vi,« siger kontorchef i Sundhedsstyrelsens DRG-enhed, Poul Erik Hansen. Han mener desuden, at der verserer en del myter på sygehusene om bidiagnoser.

»Det er rigtigt, at der, indtil danske læger lavede en dansk DRG-gruppering sammen med os, kunne være rigtig mange penge at hente. Men lægerne har luget ud i rigtig mange tilfælde, så kun de bidiagnoser, der rent faktisk kræver ekstra arbejde, udløser ekstra midler i DRG-systemet,« siger han, der dog bekræfter, at der stadig kan være beløb at tabe, hvis en læge overser, at registrere bidiagnosen på en patient.

Sundhedsøkonom og direktør for Dansk Sundhedsinstitut, DSI, Jes Søgaard, vurderer, at det i dag er fagligheden, der styrer.

»Der er ingen dokumentation for, at der foregår spekulation i Danmark. Undersøgelser har vist, at der har foregået spekulation i takststyring i USA. Også i form af at nogle sygehuse har valgt de tunge og dyre behandlinger fra. Men jeg tror, at lægerne i Danmark først og fremmest tænker fagligt. Men afdelingsledelserne på sygehusene føler sig i stigende grad i konkurrence med de private sygehuse. Og der kan komme en dag, hvor presset på de offentlige sygehuse bliver så stort, at de giver efter for købmandstankegangen. Lidt ligesom alle os, der egentlig gerne vil købe økologisk mad. Står man så ved disken og ser, at man kan få tre tomater for prisen på en økologisk tomat, så er det pengene, vi tænker på.«

Alternativer

Et stadigt mere hørligt krav ikke mindst fra læger handler om at få det økonomiske incitament i takststyringen knyttet til kvaliteten i behandlingen frem for alene til aktiviteten.

»Det er ikke et perfekt system, vi har. For eksempel er der et efterslæb i forhold til den teknologisk-kvalitative udvikling, og du kan få DRG-kompensation for en dårlig behandling, hvis der opstår en komplikation, som udløser DRG. På den anden side eksisterer det perfekte system ikke,« siger Jes Søgaard.

Lars Krag Møller siger:

»Det, der mangler i DRG-systemet, er kvalitetskontrol. Man kunne for eksempel forestille sig, at man tre måneder efter et forløb spørger hvordan patienten har det efter et pointsystem, så afdelingen afregnes alt efter patientens tilfredshedsgrad. En sådan model ville måske også stimulere til en optimering af det informerede samtykke forud for et indgreb.«

Et system, hvor man afregner i forhold til kvaliteten i behandlingen, er til debat i Danmark. Det drejer sig om det såkaldte »Pay for performance«, som USA og England har afprøvet i nogle år, blandt andet i praksissektoren. Det går ud på, at man på veldefinerede områder sætter nogle målepunkter for kvaliteten af et forløb op. Lægen eller afdelingen honoreres alt efter hvilket kvalitetsniveau, behandlingen vurderes til. Danske Regioner forbereder en konference den 20. maj om Pay for Performance.

Lægen og DRG

DRG står for diagnose relaterede grupper.

DRG-taksten er beregnet af Sundhedsstyrelsen og er den landsgennemsnitlige takst baseret på sygehusenes indberetninger. Den enkelte afdeling indkasserer ikke den fulde takst for en behandling, eksempelvis 35.000 kr. for en fjernelse af en livmoder. Regionen beholder en vis procentdel, og hospitalets administration beholder også en del.

Lægen skal registrere koden for den såkaldte aktionsdiagnose - hvilken behandling fik patienten. Er der en bidiagnose, f.eks. sukkersyge, finder lægen koden for den og skriver den på også. I alt er der omkring 10.000 diagnosekoder - de hedder SKS-koder - som lægen skal vælge imellem.

SKS går ind i Sundhedsstyrelsens database, som placerer koden i en af de cirka 600 DRG, der findes.

En lang række lande har indført takststyring i sundhedsvæsenet, herunder de skandinaviske, Tyskland, Frankrig, England og Italien.