Nettomedicin

Det er egentligt ganske simpelt, eller rationelt som man siger inden for rationel farmakoterapi:

Hvis den gule og den røde pille er lige gode, men den gule billigst, så skal du vælge den gule.

Man kan undre sig over, at ideen om rationel farmakoterapi ikke er vundet frem før. Men først nu er der for alvor fokus på problemet med Roskilde Amt som pioner.

I lighed med landets andre amter oplevede man i Roskilde, at medicinpriserne steg stejlt fra medio 1990'erne og gik amok i 2002 med stigninger på over 20 procent i forhold til år 2001.

Økonomiaftalen med regeringen betød samtidig, at amterne i højere grad skulle betale for udgiftsstigninger, som der ikke var budgetteret med. Der måtte ske noget!

Derfor fik lægemiddelkonsulent Kirsten Schæfer i Roskilde Amt til opgave at lave et overvågnings- og registreringssystem over alle ordinationer i amtet, hvorefter hun i samarbejde med amtets læger skulle lave rekommendationslister efter devisen »bedst og billigst«.

De fem mest udgiftstunge områder blev udpeget, og i november 2002 fore-lå den første rekommendationsliste, inden for gigt. Siden er der udkommet lister for antidepressiva, kolesterolsænkende medicin, mavesårsmedicin og blodtryksmedicin. Rekommendationslister for astma og smerter er under udarbejdelse.

Rekommendationslisterne er lavet i et samarbejde mellem amtets to lægemiddelkomiteer, for almen praksis og sygehussektoren. Derpå bliver de godkendt af Institut for Rationel Farmakoterapi, som i øvrigt er tæt på at være klar med nationale retningslinier (se boks).

Kirsten Schæfer udarbejder lister over hver enkelt alment praktiserende læges ordinationer. Hun måler hvordan lægernes ordinationer er i forhold til hinanden over tid, og hun har styr på, hvor ofte lægerne påfører recepterne det nærmest forbudte »Ej S«. Hun holder også øje med ordinationerne på sygehusene.

Men vigtigst: fire gange om året orienterer hun hver enkelt læge og hver enkelt sygehusafdeling om status for ordinationerne, og hun tilbyder rådgivning til at få prisen på lægemidler end-nu længere ned.

Satsningen på rekommendationslister i Roskilde Amt er blevet en succes, og flere amter har allerede taget ideen til sig.

Inden for alle hidtidige fem udvalgte ordinationsområder er prisen pr. dosis faldet. F.eks. inden for kolesterolsænkende medicin, som er et af de virkeligt tunge udgiftsområder. Før projektet med rekommendationslister gik i gang, brugte amtets læger det billigste præparat Simvastatin over for 35 procent af patienterne. I dag er det 75 procent.

»Vi lå traditionelt højt med hensyn til medicinudgifter sammenlignet med andre amter, og vi havde den højeste procentvise stigning i udgifterne. Nu ligger vi blandt de laveste. Jeg er glad for, at vi ikke satte os ned og ventede på de nationale retningslinier fra Institut for Rationel Farmakoterapi. Vi kunne simpelthen ikke vente, for vi skulle jo selv dække udgifterne til det stigende medicinforbrug, »udtaler Kirsten Schæfer.

Den seneste statistik fra Amtsrådsforeningen gældende til og med maj måned viser, at amtets medicinforbrug er faldet med 2 procent i forhold til samme tid sidste år. Selv om alle amter ligger meget lavt i stigningen i udgifter til medicin, er Roskilde Amt med deres minus 2 procent landets spareamt nummer 1.

Anne Grethe Lund Hansen (V), formand for sundhedsudvalget i Roskilde Amt, nævner, at hun er »meget, meget tilfreds« med resultatet af rekommendationerne.

Hun vurderer, at rekommendationerne betyder en årlig besparelse på mellem 20 og 30 mio. kroner, og hun tror, at der fremover vil være endnu flere penge at hente i medicinudgifterne i Roskilde Amt.

Speciallæger bør også måles

Peter Magnussen, formand for praksisudvalget i Lægekredsforeningen for Roskilde Amt, har ikke mødt nogle »særlige aggressioner mod ordningen blandt kollegerne«. Han mener, at det er udmærket, at der hverken er pisk eller gulerod forbundet med at følge eller ikke følge rekommendationerne.

»At begrænse udgifterne til medicin er en forpligtelse, det er ikke egnet til en gulerod. Hvis man samtidig f.eks. fik 10 kroner for hver 100 kroner, man sparede samfundet for, kunne det sætte vores motiver i et lidt kedeligt perspektiv. Hr. Hansen kunne tro, at han fik den billigere medicin, fordi jeg ville tjene til egen uddannelse, rejsekonto, etc.,« siger Peter Magnussen.

Arne Cyron, formand for Læge-kredsforeningen i Roskilde Amt og ledende overlæge på medicinsk afdeling på Roskilde Amts Sygehus Køge, er allerede parat til at udvide systemet:

»Jeg kan ikke se, hvorfor det kun er den enkelte praktiserende læge, som skal monitoreres. Hvorfor er det ikke også den enkelte speciallæge? På min afdeling er vi ca. 40 læger, hvoraf halvdelen er speciallæger. For mig har det ikke noget at gøre med Big Brother, men jeg kan ikke se, hvorfor der skal være forskel mellem almen praksis og sygehussektoren. Jeg tror det vil komme, når vi får den elektroniske patientjournal.«

Sidste år sparede Arne Cyrons afdeling en mio. kroner på udgifterne til medicin på grund af rekommendationslisterne - fra 6,5 mio. kroner til 5,5 mio. kroner - og han vurderer, at prisen kan trykkes yderligere.

Han mener, at læger allerede i studietiden bør lære om rationel farmakoterapi:

»Jeg kunne godt ønske mig, at man allerede på universitetet gav studenterne et fag, som hed noget i retning af `samfundsøkonomi'. Vi bør give de studerende indtryk af, at dette ikke er et tagselvbord alt efter, hvad den enkelte superspecialist synes, at der er behov for af medicin.

Som læge skal man fundere over, om medicinsk behandling er pengene værd? Det bliver man nødt til. For hvis jeg f.eks. overskrider mit budget for medicin, må jeg ud og fyre folk i stedet for.«

Sanktioner eller ej

Hverken de amtslige eller de kommende nationale rekommendationslister opererer med sanktioner over for læger, som vægrer sig ved at følge de gyldne råd, og dog.

For i Roskilde Amt er der mulighed for at straffe en vrangvillig afdeling og et sygehus ved at reducere budgettet svarende til amtets »tab«, hvis lægerne på sygehuset ikke ordinerer hensigtsmæssigt, oplyser Kirsten Schæfer. Hun tilføjer, at amtet endnu ikke har benyttet sanktionen.

Metoden i Roskilde Amt for at gøre lægerne opmærksomme på at udskrive den bedste medicin billigst, er overordnet oplysning og dialog.

De praktiserende læger får personlige statistikker, som taler deres eget sprog. Hvis en læge alligevel ikke kan forstå det, får han en henvendelse af Kirsten Schæfer med tilbud om rådgivning til at ordinere mere rationelt, og det er frivilligt, om vedkommende vil tage imod tilbuddet, og der er ikke sanktioner forbundet med at afslå det.

I omkring 10 tilfælde har Kirsten Schæfer efter aftale i lægesamarbejdsudvalget taget kontakt med praktiserende læger, som statistisk lå mege t uregelmæssigt med ordinationerne i forhold til kolleger.

Sammen med almen praktiserende læge Henrik Mærkedahl har Kirsten Schæfer tilbudt de 10 læger et rådgivningsbesøg. Nogle læger har taget imod det, andre afvist det. De sidstnævnte får måske et tilbud om et rådgivningsbesøg en anden god gang, men får indtil videre lov til at forblive i »synden«.

Kirsten Schæfer nævner, at hun efter besøgene har konstateret en mere rationel lægemiddelordination hos de pågældende læger, ikke mindst med hensyn til »Ej S« mærkningen.

Arne Cyron er ikke afvisende over for ideen om økonomisk at straffe afdelinger, som ikke ordinerer rationelt.

»Det er umiddelbart i orden at trække i budgettet, hvis der er indgået en aftale om, at f.eks. 80 procent af medicinen inden for et indikationsområde skal være den billigste, og det så viser sig, at afdelingen kun har ordineret 50 procent af den billigste,« mener Arne Cyron.

Også Ole Eckhardt Poulsen, næstformand i Lægeforeningen, er åben over for, at læger, som bevidst og konsekvent ikke følger anbefalingerne for rationel lægemiddelordination på en eller anden måde skal gøres økonomisk ansvarlige.

»Man bør trække i afdelingens budget, hvis der er indikationer for, at man ikke er tilstrækkelig ansvarlig over for udgifterne. For hver gang man bruger en krone i systemet, er der en krone mindre andre steder,« nævner Ole Eck-hardt Poulsen.

Læger som drivkraft

Det glæder Ole Eckhardt Poulsen, at der endelig er sat fart på den rationelle farmakoterapi.

»Det offentlige har været lidt længe om at komme på banen. En stor del af den tavse revolution, der er sket de sidste par år på lægemiddelområdet er meget initieret af læger, ikke offentlige myndigheder.

Læger har med bekymring set på, at en stigende del af sundhedsudgifterne gik til lægemiddelområdet i en situation, hvor sundhedsvæsenet har været økonomisk lidende. Der har været en lægelig interesse i at få frigjort resurser fra lægemiddelområdet til andre behandlingstilbud, f.eks. kræftområdet,« siger Ole Eckhardt Poulsen.

Han synes, at sygehusene på sigt skal omfattes af rekommendationslisterne, som det sker i Roskilde Amt, og han vurderer, at det vil ske i forbindelse med de elektroniske patientjournaler. Arne Cyrons ide med at måle ordinationsmønstret på den enkelte speciallæge bakker han fuldt op om.

Ordinationsret under pres

Man skulle måske tro, at rekommendationslisterne, som ligner en rambuk mod den fri ordinationsret, ville skabe oprørsstemning blandt lægerne. Men det er umiddelbart ikke tilfældet.

»Den fri ordinationsret er ikke under pres. Læger har aldrig haft en fri ordinationsret, men har kun kunnet ordinere inden for de grænser, som samfundet har valgt. Vi er som læger bundet af lægeløftet og overenskomster, som tager hensyn til økonomien,« siger Ole Eck-hardt Poulsen.

Henrik Mærkedahl understreger, at der er og bør være råderum for lægen, ikke mindst i forhold til compliance:

»Den fri ordinationsret er under pres, men den er der stadigvæk. For hvis jeg kan argumentere for, at noget er godt nok, eller at en patient ikke kan finde ud af de grønne eller røde piller, så kan jeg stadigvæk gøre det. Hvis vi laver et system, som er så stift, at der er noget man ikke må ordinere, så får vi en østeuropæisk model, som kvæler enhver form for udvikling i positiv og selvstændig tankevirksomhed. Derfor skal den enkelte praktiserende læge også have mulighed for at træffe sine egne valg på tværs af rekommendationslistens anbefalinger.

Kirsten Schæfer:

»Vi har pointeret, at lægerne stadig har deres fri ordinationsret. Vi siger ikke, at de skal gøre det ene eller det andet. Lægerne er faktisk meget interesserede i at ordinere det billigste og bedste,« siger Kirsten Schæfer, som nævner, at hun ofte får henvendelser fra læger, som har uddybende spørgsmål til de individuelle lægemiddelstatistikker og beder om råd til at forbedre sig.

For menneskehedens skyld

Karin Verland, formand for Lægemid-delindustriforeningen (Lif), bruger ikke mindst argumentet med anslaget mod lægernes frihed i sin modstand mod rekommendationslister.

»Vi er bange for, at rekommendationslisterne flytter fokus fra den bedste patientbehandling til en behandling efter mindste fællesnævner, hvor man har en liste og så behøver man ikke tænke så meget mere. Vi ville ønske, at der var mere fokus på den optimale behandling af den enkelte patient, rationel farmakoterapi når det er bedst. Vi havde ønsket, at man havde set mere på guidelines og mål for behandlingen, men det gør man ikke så meget mere her i Danmark.

Rekommendationslisterne kan godt blive lidt af en sutteklud, hvis man som læge siger, ,jeg har en liste, så kan jeg gå hen og kigge og behøver nok ikke at tænke så meget mere over det`. Det kan være et faremoment i en travl hverdag. Vi er bange for, at man sætter pris over kvaliteten,« udtaler Karin Verland.

Karin Verland erkender, at hendes branche med rekommendationslisternes indtog kort og godt er udsat for gode, gammeldags markedsvilkår, men hun synes, at medicinalbranchen er forskellig fra andre brancher.

»For menneskehedens egen skyld skal man passe på med at sige, at markedsvilkår også gælder for medicinalområdet. Jeg kan forstå, hvis det f.eks. drejer sig om mobiltelefoner, men vi har brug for medicin til de mange ældre og syge mennesker, der også vil være fremover.

Der er behov for, at der er folk, der også tænker i fremtiden. Truslen om f.eks. Parkinkons syge er der nogle, som skal arbejde med. Og er der ikke penge til at arbejde med det, så er der bare ikke et produkt den dag, vi står med truslen.«

Ole Eckhardt Poulsen er usentimental over for Karin Verlands udtalelser om medicinalbranchens særlige forpligtelse:

»Hvis man som medicinalindustri ønsker at leve i en liberal verden, er en del af liberalismen konkurrence og kritiske kunder. Derfor skal man ikke have forventning om offentlig substitution. Så må man konkurrere på konkurrencemæssige vilkår. Alt andet er klynk.«

Fakta

Til oktober kommer de første nationale rekommendationer

Inden året er omme vil der foreligge nationale rekommendationslister for alle de store indikationsområder. Senest til oktober vil den første liste - inden for mavesyre relaterede forstyrrelser - ligge klar til brug på Institut for Rationel Farmakoterapis (IRF) hjemmeside (www.irf.dk). Efter nytår tager instituttet fat på de mindre betydende grupper medicin.

Det vurderer farmaceut Dorte Glintborg, IRF.

Hun oplyser, at rekommendationerne primært er møntet på almen praksis, som står for ca. 85 procent af alle ordinationer, men læger i sygehussektoren må også gerne holde et vågent øje med listerne, nævner Dorte Glintborg. Fordi listerne er beregnet til almen praksis, er medicin til den højt specialiserede behandling nedprioriteret, f.eks. er cancerområdet valgt fra.

Anbefalingerne kommer til at falde i tre niveauer: 1. Ligeværdige præparater. 2. Præparater som ikke bør vælges fra, fordi de kan bruges til særlige grupper patienter. 3. Præparater som ikke anbefales.

Modsat de amtslige lister er prisen ikke et kriterium for en anbefaling. Kun virkning, bivirkning og hensyn til compliance indgår i vurderingen af præparaterne.

Rekommendationslisterne kommer ikke til at indeholde produktnavne, kun systemnavne, f.eks. betablokkere med aktivstoffet metoprolol.

Rekommendationerne udarbejdes af IRF og speciallæger i fællesskab, og før anbefalingerne endeligt konfirmeres og offentliggøres, sendes de til høring hos de medicinske selskaber, patientforeninger, medicinalproducenter og Amtsrådsforeningen.

Fak ta

200.000 kroner for meget til COX-2

COX-2-hæmmere er dyre, meget dyre, i forhold til andre gode NSAID præparater. Det ved efterhånden de fleste læger, og er derfor tilbageholdende med at udskrive dem.

Men ikke en alment praktiserende læge i Roskilde Amt, som fik et brev fra amtet om sit forbrug af NSAID. I brevet stod, at vedkommende i første kvartal i år kunne have sparet samfundet for 55.812 kroner, hvis vedkommende havde brugt billigste analoge NSAID i stedet for COX-2-hæmmerne. Den samlede udgift for sygesikring og lægens patienter var 76.603 kroner, men med rationel farmakoterapeutisk træning kunne udgiften skoves ned til 20.791 kroner.

På årsbasis ville det firkantet sige en merudgift på over 200.000 kroner for samfundet. Den autentiske historie melder dog ikke noget, om det lykkedes at ændre ordinationspraksis.

I brevet til lægen var der korrigeret for eventuelle afvigelser i køn og alder for den pågældende praksis. Normalt udgør COX-2-hæmmerne 13 procent af de samlede ordinationer af NSAID for en praksis i amtet. For den pågældende læge var det 20,1 procent.

Før Roskilde Amt igangsatte initiativet med at finde den bedste og billigste medicin var COX-2 hæmmernes andel 25%.