Skip to main content

Nonalkoholisk steatohepatitis - en hidtil overset diagnose

Poul Schlichting

2. nov. 2005
4 min.

Tidligere tiders opfattelse af fedtlever (steatosis hepatis) som en benign reversibel tilstand med alkoholforbrug, overvægt og type 2-diabetes mellitus som de hyppigste årsager, er blevet ændret meget i de seneste 20 år. I stedet hovedinddeles tilstanden i en alkoholisk betinget fedtlever og en ikkealkoholisk betinget fedtlever. Især sidstnævnte er genstand for intens forskning, efter at ny forskning har sandsynliggjort, at tilstanden kan være forbundet med høj morbiditet og mortalitet. Resultaterne af et tiltagende antal kliniske undersøgelser antyder desuden en kommende nødvendig ændring af den kliniske hverdag for hepatologerne.

At tilfælde med alkoholisk hepatitis kan progrediere til cirrose selv efter ophør med alkoholindtag, er velkendt, men at der blandt patienter med nonalkoholiske fedtlevertilstand findes en gruppe med et lignende histologisk billede og samme potentiale for progression, er først blevet erkendt via de senere års forskningsresultater.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår Grønbæk et al (1) i oversigtsform forskningsresultaterne om denne tilstand, der har fået betegnelsen nonalkoholisk steatohepatit (NASH), og der gives eksempler på tilstanden fra den daglige klinik.

Det var Ludwig et al (2), der introducerede akronymet NASH i 1980, men dette gav ikke anledning til større videnskabelig interesse.

I 1996 påviste Byron & Minuk (3), at næst efter hepatitis C var NASH den hyppigste diagnose blandt patienter, der var henvist med transaminasæmi til en hospitalsafdeling.

I de følgende år blev der publiceret flere arbejder, der alle pegede på NASH som årsag til progressiv leversygdom, og tidligere tiders eksklusionsdiagnose, kryptogen cirrose, blev angivet som en mulig følgetilstand til NASH.

De stimuli, der medfører, at fedtakkumulering i levercellen udløser dannelse af fibrose og cirrose, er formentlig multifaktorielle, men samles i en såkaldt second hit hypo- thesis (4).

Det første hit i udviklingen af steatosis hepatis indtræder, når den hepatiske lipogenese er større end lipolysen. Tilstanden er i denne fase formentlig altid reversibel. Adipositas med insulinresistens og hyperinsulinæmi er eksempel herpå. Andre sekundære årsager er anført af Grønbæk et al. Foreløbige studier peger på lipid peroxidase og oxidativt stress med dannelsen af frie iltradikaler som det centrale omdrejningspunkt ved second hit. Hyperinsulinæmi blokerer den cellulære mitokondrielle oxidering. Dette medfører en øget forekomst af intracellulær fedtsyre, der formentlig er direkte toksisk for levercellen, som reagerer med oxidativt stress. Dette respons udløser vævsinflammation med nekrose og efterfølgende regenerativ fibrose.

Ved mere udbredt cellehenfald, der medfører destruktion af leverens matrix, udløser de regenerative processer cirrose med mulighed for dannelsen af hele det velkendte kliniske billede, der kan medføre behov for transplantation eller udvikling af primær levercellecancer.

Disse foruroligende perspektiver har i de senere år medført en massiv interesse for fedtsygdommens epidemiologi og især for NASH. Med tiltagende forekomst af adipositas og type 2-diabetes i hele den vestlige verden og koblingen af disse tilstande til udviklingen af NASH, er også de samfundsøkonomiske perspektiver foruroligende.

Amerikanske epidemiologiske undersøgelser estimerer 29 mio. individer med type 2-diabetes i år 2050, hvor halvdelen tilskrives adipositas og en prævalens af NASH på 3% i den almene befolkning (5). Grønbæk et al estimerer 33.000 danske individer med NASH, men dermed også ca. 260.000 individer med risiko for at få NASH. Med den endnu usikre naturhistorie for NASH er der ingen sikker prognostisk variabel for udviklingen af tilstanden. Denne usikkerhed vil medføre en voldsom øgning i antallet af de patienter, der skal kontrolleres for en eventuel progression.

Diagnosen NASH er baseret på et klinisk kriterium (nonalkoholisk) og histologiske kriterier (steatohepatit). Herved understreges vigtigheden af en grundig alkoholanamnese og behovet for leverbiopsi. Denne procedure har tidligere været betragtet som overflødig bl.a. med henvisning til de talrige specifikke serologiske test i hepatologien og nye billeddannende procedurer som CT, UL- eller MR-scanning. Ingen af disse undersøgelser muliggør imidlertid den vigtige skelnen mellem steatose med og uden samtidig NASH. Leverbiopsien vil derfor få en renæssance i udredningen.

Grønbæk et al angiver en diagnostisk strategi, der er i overensstemmelse med internationale rekommandationer. En sådan strategi vil medføre en betydelig kvantitativ ændring af den kliniske behandling af disse patienter, men vil også sikre den nødvendige opmærksomhed, der er en forudsætning for et forventeligt kommende behandlingstilbud til en hidtil overset gruppe af patienter.


Referencer

  1. Grønbæk H, Eivindson MV, Hamilton-Dutoit S, Vilstrup H. Nonalkoholisk steatohepatitis - en »ny« sygdom i hepatologien. Ugeskr Læger 2003;165: 1115-8.
  2. Ludwig J, Viaggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo clinic experience with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434-8.
  3. Byron D, Minuk GY. Clinical hepatology: profile of an urban hospital-based practice. Hepatology 1996;24:813-5.
  4. Day CP, James OFW. Steatohepatit: a tale of two ``hits''? Gastroenterology 1998;114:842-5.
  5. Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, McCoullough AJ. Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes. Semin Liver Dis 2001;21:17-26.