Nu skal der styr på livslang efteruddannelse

En dansk læge, der får autorisation som speciallæge, er i princippet autoriseret for livet. Men det kan ændre sig. I 2008 fik sundhedsministeren nemlig bemyndigelse til at »fastsætte regler om meddelelse af autorisation, herunder om periodisk fornyelse af autorisation«.

Hverken Bertel Haarder (V) eller hans forgænger, Jakob Axel Nielsen (K) har benyttet den mulighed. Men hvis man ser et gevær i første akt, er det som bekendt fordi, det skal affyres i tredje.

Intet ydre pres

I Holland, England og Norge skal speciallæger med jævne mellemrum recertificeres: De skal holde deres uddannelse ajour og dokumentere, at de kan deres kram. I Norge gælder det dog kun almenmedicinerne.

Embedsmænd i både Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet afviser over for Ugeskriftet, at der i øjeblikket er overvejelser om at indføre recertificering, periodisk fornyelse af autorisation eller for den sags skyld »obligatorisk«, »sikret« eller »struktureret« efteruddannelse, som fænomenet også er blevet kaldt. En gængs, værdineutral betegnelse for lægers efteruddannelse er continuing medical education, forkortet CME.

I de europæiske speciallægers paraplyorganisation UEMS er det et centralt projekt at udvikle fælles akkrediteringsstandarder, både for speciallægeuddannelser og for CME. Men heller ikke i UEMS rykker det for alvor:

»Der er ikke sket meget i UEMS«, siger overlæge Runa Sturlason, som indtil for få måneder siden var Lægeforeningens repræsentant i organisationen. »Faktisk har vi stort set ikke beskæftiget os med CME i de tre år, jeg har siddet i UEMS«.

I efteråret 2010 mødtes repræsentanter for EU-medlemslandenes sundhedsmyndigheder i en uofficiel netværksgruppe i Berlin for at diskutere et seks år gammelt direktiv om gensidig anerkendelse af erhvervsmæssige kompetencer. Dette direktiv har bl.a. sikret, at læger fra alle EU-lande frit kan tage job på tværs af de indre grænser, fordi det ene lands autorisation automatisk har gyldighed i alle de andre lande. Det har gjort livet nemmere både for læger, der søger andre græsgange, og for sygehusvæsener, der oplever lægemangel. Men det har også øget behovet for et system, der skaber gennemsigtighed om indholdet i de lægelige specialeuddannelser.

Direktivet skal snart revideres, og en erklæring fra Berlinmødet opfordrer EU-kommissionen til at undersøge, hvilke mekanismer der eventuelt kan bruges for at sikre »en passende kompetencegaranti«, som kan styrke tilliden til den gensidige anerkendelse af faglige kvalifikationer »ved at tillade, at de bestemmende myndigheder kan overbevise sig om, at de læger, som de udsteder autorisation til, har holdt deres færdigheder og kompetencer ved lige«.

Ingen aktuelle planer

Heller ikke Berlinmødet satte dog CME højt på dagsordenen. Fra dansk side deltog konsulent i Sundhedsstyrelsen, Henning Beck, og ifølge ham skal erklæringen kun ses som en opfordring til EU-Kommissionen om at finde frem til en fælles og klar definition af, hvad man overhovedet taler om i de enkelte medlemslande, når der tales om CME og recertificering.

»Det er nemlig fuldstændig uklart«, siger Henning Beck. »Der er slet ikke konsensus, hverken om definitionen eller om, hvorvidt det overhovedet er ønskeligt set fra medlemsstaternes side«.

Selv tvivler Sundhedsstyrelsen på værdien af at recertificere, siger Henning Beck - for hvad er det overhovedet, der skal recertificeres?

»Skal kriteriet være, at vedkommende har gennemført en form for kontinuerlig efteruddannelse - og hvad ligger der i øvrigt i det? Er det gennemførelse af kurser? At man bare har været til stede, uanset om man har deltaget aktivt eller har fået noget ud af det?«

Henning Beck afviser, at man overvejer en periodisk eksamination:

»I forvejen går vi jo ikke ind for specialisteksamen herhjemme. Når målbeskrivelserne og den tidsmæssige gennemførelse i klassificerede stillinger er opfyldt, har du din speciallægeanerkendelse, og hvis ikke den bliver inddraget eller indskrænket af en eller anden grund, kan du anvende den, til du er 75 eller længere«, siger Henning Beck.

»Evaluering kommer«

Alle officielle instanser forsikrer altså, at recertificering ikke er umiddelbart på dagsordenen. Alligevel er Overlægeforeningens formand Erik Kristensen overbevist om, at det i en eller anden form er på vej. En overbevisning, som kun blev bestyrket, da EU-Parlamentet vedtog direktivet om frit sygehusvalg i EU:

»Det vil uden tvivl udløse en diskussion om fælles certificering, ikke bare af det enkelte sygehus' standard, men også af de enkelte lægers kunnen. Og den samme diskussion aktualiseres af, at lægerne i stigende omfang krydser grænser«, siger Erik Kristensen og peger på, at retningslinjerne fra Joint Commission allerede har åbnet for løbende kompetenceevaluering af sygehusenes speciallæger.

»Der har været diskussioner om kvalifikationer hos læger fra tredjeverdenslande. Men der har jo også været problemer med læger fra lande i EU«, siger Erik Kristensen, som tvivler på, at kontrollen med speciallægers kompetencer har holdt trit med hastigheden i udvidelsen af EU.

Ja til dokumentation

Og måske er der alligevel tegn på, at noget kan være på vej: I Danmark definerer Den Danske Kvalitetsmodel og akkrediteringsinstituttet Joint Commission standarder for løbende evaluering af uddannelse og kompetencer hos sygehusenes speciallæger.

Akkreditering af speciallægers efteruddannelse indgår (endnu) ikke i Den Danske Kvalitetsmodel, men ifølge modellen skal sygehuset sikre, »at personalet til enhver tid har de nødvendige kompetencer«.

Region Hovedstaden anvender, foruden Den Danske Kvalitetsmodel, den amerikanske akkrediteringsmodel »Joint Commission«. Den taler ikke specifikt om recertificering af speciallæger, men i afsnittet om evaluering af kvalifikationer står der, at ledelsen »hvert tredje år (træffer) beslutning om at forny tilladelsen til at behandle patienter for sundhedspersonale med selvstændigt behandlingsansvar på baggrund af fastlagte vurderinger«.

Selv om CME-diskussionerne ligger stille i UEMS, har flere specialer i Danmark efterhånden etableret (eller forberedt) forskellige former for certificeret og dokumenteret efteruddannelse.

I Lægeforeningen er det en halv snes år siden, at man sidst for alvor tog stilling til spørgsmålet. Baggrunden var politiske udmeldinger om, at man skulle kræve løbende re-eksaminationer eller »recertificering« af speciallæger som betingelse for at beholde autorisationen. Det var tanker, der blev fremført under arbejdet med speciallægereformen. Tanker, som både Lægeforeningen og Sundhedsstyrelsen tog stærkt afstand fra. Denne afstandtagen har siden været Lægeforeningens officielle politik.

»Men det var dengang, og det er ikke sikkert, den politik holder stik i dag«, siger Erik Kristensen og tilføjer: »Hele sundhedssektorens opbygning er forandret , hospitalslandskabet er et andet, og patienter og læger krydser grænser i stigende omfang. Det er urealistisk at tro, at man slipper for at revurdere sin holdning«.

Og siger ja til recertificering?

»Ikke til et diffust recertificeringssystem. Men et ja til, at man er nødt til at have en form for dokumenteret efteruddannelse i relation til den konkrete opgavevaretagelse. Det skal ske på en intelligent måde, så det kan kobles op på stillingen«.

Til debat på Lægemødet

På Lægemødet 2011 skal Lægers efteruddannelse og kompetencevurdering være genstand for en temadebat. Formålet er at være forberedt I tilfælde af, at man møder et politisk krav.

»I den situation står vi stærkere, hvis vi har input klar til til regeringen«, siger bestyrelsesmedlem i Lægeforeningen, Lars Riber.

»Der er forskellige meninger i Lægeforeningen og de videnskabelige selskaber om, hvorvidt der skal stilles krav til alle om at efteruddanne sig. Flere og flere specialer gør det, men om det er nødvendigt for alle specialer er noget, specialeselskaberne skal tages med på råd om, hvorefter vi fra Lægeforeningen vil komme med en indstilling til det politiske arbejde«, siger han.

Til gengæld er der nogenlunde enighed om, at man ikke ønsker recertificering i form af eksaminer eller andre former for kontrol med efteruddannelsen, understreger Lars Riber.

Selv om flere lande efterhånden kræver dokumentation for, at læger holder sig fagligt i form, har han ikke kendskab til, at danske læger har haft svært ved at finde arbejde i udlandet, selvom vi ikke har recertificering eller systemer med tvungen efteruddannelse i Danmark.

»Man kan dog frygte, at det efterhånden bliver sådan. Men lægernes motivation skal helst være, at vi fortsat gerne vil efteruddannes hele livet - så det er lysten, der driver værket. Men det kan formentlig også virke motiverende, at de, der holder deres kompetencer ved lige, vil have lettest ved at finde gode job, også i finansielle nedgangstider«.

Kan man overveje at forlange akkreditering af kursudbydere eller undervisere og sikre kvaliteten ad den vej?

»Det er en mulighed. En anden kunne være at tildele ECTS-point ud fra kursernes faglige indhold og fastsætte et mål for point, der skal opnås på en given periode«.

Emnet bliver genstand for en temadrøftelse på Lægemødet. Hvad er slutmålet?

»Slutmålet er forhåbentlig at skabe enighed mellem alle repræsentanterne om, hvordan efteruddannelse og kompetencevurdering bør foregå i Danmark«.

Det lyder som en proces, der kan tage tid?

»Vi får nok ikke et færdigt produkt på Lægemødet. Snarere en bemyndigelse til at arbejde videre og komme med et udkast, som repræsentantskabet kan sige ja eller nej til i 2012«.

USA: akkrediteringsråd for efteruddannelse

I USA kræver mange stater en formaliseret lægelig efteruddannelse (CME eller: continuing medical education) som betingelse for at beholde autorisationen. I f.eks. Arizona skal en læge i gennemsnit gennemføre 40 timers CME hvert andet år. De amerikanske lægers CME reguleres af et akkrediteringsråd, ACCME.

Blandt ACCME's medlemmer er lægeforeningen AMA, speciallægernes organisation ABMS, universiteter, uddannelsesråd, videnskabelige selskaber, hospitaler og sammenslutningen af staternes sundhedsmyndigheder.

ACCME

• fører tilsyn med CME og akkrediterer udbydere af CME

• definerer kriterierne for evaluering og sikrer, at de overholdes

• udvikler metoder for akkreditering og effektmåling af CME.

Kilde: ACCME (www.accme.org)

Canada: efteruddannelse med faste point

I Canada er CME obligatorisk for alle medlemmer af Royal College of Physicians and Surgeons (RCPSC).

RCPSC dokumenterer (certificerer) medlemmernes efteruddannelse. Organisationen er en blanding af myndighed og »frivillig« organisation. Den blev oprettet ved parlamentsbeslutning i 1929 som tilsynsførende med speciallægeuddannelsen, men definerer sig som en organisation af speciallæger med det fælles mål at sikre en høj standard i sundhedsvæsenet. RCPSC sætter standarderne for 63 specialer, og som medlem har man pligt til at vedligeholde sine kompetencer gennem hele karrieren. Det sker gennem et efteruddannelsesprogram med fastlagte regler for optjening af point: Hver times uddannelse giver et eller to point afhængigt af indhold og aktivitet. I en femårsperiode skal man samle 250 point, hvis man vil forblive medlem af RSPSC. Alle canadiske provinser kræver dokumentation for denne løbende efteruddannelse for at forny autorisationen.

Kilde: RCPSC (http://rcpsc.medical.org)

Obligatorisk efteruddannelse - sådan gør advokaterne

I 2008 blev det et lovkrav, at alle advokater inden for perioder på tre år skal deltage i 54 lektioners obligatorisk løbende efteruddannelse. Kurserne skal være »af betydning for advokaterhvervet«, og deltagelsen skal dokumenteres.

Den obligatoriske efteruddannelse er virkelig obligatorisk i den forstand, at det i yderste konsekvens kan koste en advokat bestallingen at ignorere kravet. Til gengæld har Advokatsamfundet langt hen ad vejen selv skruet modellen sammen med henblik på, at medlemmerne skal kunne se relevansen i efteruddannelsen. Og modellen bygger på selvjustits, hvor Advokatsamfundet står for tilsynet.

»Derfor har vi ikke ønsket en model, hvor vi dikterer, hvad de skal efteruddanne sig i«, siger advokat Henrik Høpner, formand for Advokatrådets uddannelsesudvalg.

Henrik Høpner taler om »en tillidsmodel«, og reglerne siger da også kun, at efteruddannelse er noget, som er af generel relevans for udøvelse af advokaterhvervet eller af konkret betydning for den pågældendes virksomhed.

»Lige som speciallæger har advokater forskellige efteruddannelsesbehov. Vores fælles regelsæt skal kunne rumme såvel generalisten, specialisten og helt nyuddannede såvel som dem, som har praktiseret i 50 år og er de ypperste på deres felt« siger Henrik Høpner. »Derfor er det op til den enkelte at afgøre, hvad der er relevant«.

Man sammenstykker selv sin efteruddannelse. Advokatsamfundet foretager stikprøvetilsyn hos advokatvirksomhederne for at vurdere relevansen og se dokumentation for deltagelse.

Når en advokats tre års efteruddannelsesperiode udløber, skal advokaten selv elektronisk indberette til Advokatsamfundet, at man har de krævede 54 lektioner på sin »konto«.

Advokatsamfundet udbyder ikke selv efteruddannelse og forhåndsgodkender ikke kurser. Det vejleder blot om reglerne og fører tilsyn med, at de overholdes.

Og reglerne er enkle:

• For at kunne kaldes efteruddannelse skal et forløb bestå af mindst tre lektioner a 45 minutter - og mindst 54 lektioner på tre år.

• Der skal foreligge kursusprogram eller målbeskrivelse.

• Deltagelsen skal kunne dokumenteres, og kursusudbyderen skal kunne dokumentere underviserens kvalifikationer.

Almen medicin har en plan

PLO er allerede - i princippet - enige med Danske Regioner om en model for obligatorisk efteruddannelse. Men den kræver en økonomi, som endnu ikke findes, siger de praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern.

Den model, som PLO har skitseret sammen med Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), hedder »sikret efteruddannelse«. Den skal være uafhængig af medicinalindustriens sponsorater og forudsætter derfor, at de praktiserende læger ikke skal bruge af deres fritid, men lige som sygehuslæger får betalt frihed til efteruddannelsen.

»Vores tanke er en modul opbygget efteruddannelse, så man f.eks. i løbet af fem år gennemfører et antal moduler, som i store træk dækker almen medicins grundsubstans, så man efter modulforløbet har de samme kundskaber i vores speciale som en nyuddannet speciallæge«, forklarer Henrik Dibbern.

Systemet indebærer sin egen dokumentation derved, at modulerne indeholder alt det, som kræves for at være opdateret, og på længere sigt skal efteruddannelsen være obligatorisk, siger han.

»Men først håber jeg, at det store flertal af lægerne vil gå med, simpelthen fordi det skal være et godt tilbud på nogle ordentlige vilkår. Og de sidste procent skal ikke nødvendigvis tvinges ind i dette system - de skal bare kunne dokumentere, at de gør noget tilsvarende. På den måde er jeg indstillet på, at praktiserende læger fremover skal kunne dokumentere deres efteruddannelse - enten ved at tilmelde sig vores model, hvor det kører af sig selv, eller ved at gøre det på en anden måde, hvor det vil give en lidt større dokumentationsbyrde«.

Når PLO og DSAM tog initiativet til at skitsere en »sikret efteruddannelse« var det, fordi behovet findes, siger Henrik Dibbern.

»Men det sker også for at sikre, at vi ikke ender med et krav om meningsløs recertificering. Hvis det eneste incitament er pligten til dokumentation, vil det gå ud over kvaliteten. Vi foretrækker en model, hvor det handler om at være tilmeldt efteruddannelsestilbuddet - og så bliver der ikke spurgt til andet«.