Efter tre års forarbejde er den nye journalføringsbekendtgørelse nu er trådt i kraft fra 1. juli. Indholdet har i store træk været kendt i noget tid, og det er ikke mindst den nye mulighed for, at læger kan identificere sig med andet end deres navn i patientjournalerne, der på det seneste har været i fokus.
Bekendtgørelsen åbner op for, at lægen og andre sundhedspersoner i patientjournalerne kan identificere sig med andet end sit navn. I bekendtgørelsens paragraf 12, stk. 3 hedder det således, at »patientjournalen skal for hver patientkontakt indeholde oplysninger om, hvem der har haft patientkontakten (navn eller anden entydig identifikation, titelbetegnelse og om nødvendigt arbejdssted)«.
Ønsket om en mulighed for en umiddelbar anonymisering af sundhedspersonen i patientjournalen har været udtalt hos en række læger og er kommet til at fylde i arbejdet med bekendtgørelsen siden den tragiske sag, hvor læge Charlotte Asperud i vinteren 2019 blev dræbt af en patient, hun som læge havde behandlet på en skadestue tilbage i 2014.
Efter drabet kom det i forbindelse med politiets efterforskning og retssagen frem, at drabsmanden på en udskrift af sin patientjournal havde understreget både Charlotte Asperud og fem andre lægers navne, og det fik en række læger til at efterlyse en mulighed for at kunne undlade at oplyse deres fulde navn på navneskilte, i patientjournaler og i logger.
Muligheden for at undlade at bruge sit navn i journalen er generel og altså ikke begrænset til særlige specialer, afdelinger eller konkrete situationer med truende patienter.
Ledelsens ansvar
Det er Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), der har udmøntet oplægget fra en arbejdsgruppe i den nye bekendtgørelse, og styrelsen skriver blandt andet i sin præsentation af de ændringer og præciseringer, der er sket, at det er »gennemgående for de nye regler, at der kun skal journalføres, når det giver mening for behandlingen og patienternes behandlingsforløb«.
I bekendtgørelsen er det nu blandt andet blevet gjort tydeligere, at det er ledelsens ansvar, »at personale, som handler på ansvar af en autoriseret sundhedsperson, har de fornødne kompetencer og er tilstrækkeligt instrueret i at føre journal over den udførte sundhedsfaglige virksomhed«.
Det betyder, at det er den daglige ledelse, der har ansvaret for, at der kan føres journal over de behandlinger, der udføres på stedet, og at de ansatte har både den nødvendige tid, adgang, udstyr og uddannelse til at føre journal, og ledelsen skal samtidig sikre, at journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode, skriver styrelsen blandt andet i sin præsentation af de ændringer og præciseringer, der er sket.
Her slås det samtidig fast, at det samtidig er »ledelsens ansvar, at de ansatte har de fornødne instrukser. Det indebærer også, at der er fastsat fornødne instrukser for, hvordan journalføring skal udføres på det enkelte behandlingssted under tekniske nedbrud«.
Konkrete vejledninger
I bekendtgørelsen er det konkretiseret, at »journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten«. Det er altså kun akutte opgaver, der gør, at man undtagelsesvist kan udskyde journalføringen, der under alle omstændigheder skal udføres inden arbejdstids ophør.
Ligeledes slås det fast, at det kun er den, der fremlægger en behandling på en konference, der har ansvar for at journalføre beslutningen fra konferencen, ligesom det kun er den læge, der søger råd hos en kollega om en konkret behandling, der skal journalføre rådet. På samme måde er det kun den læge, der får overdraget en opgave, der skal journalføre – også når overdragelsen sker mundtligt.
Endelig er det i bekendtgørelsen slået fast, at behandling, der finder sted som del af forskning, skal journalføres. Ved blindede forsøg eller beskyttede forskningsresultater skal det som minimum fremgå, at patienten indgår i et forsøg, hvem der har haft ansvaret for behandlingen, og hvordan vedkommende kan kontaktes.
Sammen med den nye bekendtgørelse er der for første gang også udarbejdet sektorspecifikke vejledninger i journalføring, der dækker alle områder i sundhedsvæsenet. Vejledningerne er blevet til i samarbejde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og de enkelte sundhedsområders fagorganisationer i en række arbejdsgrupper, der har skullet sikre, at de enkelte vejledninger er brugbare og giver mening i dagligdagen. Det sker blandt andet med konkrete eksempler på journalføring, der ligger tæt på brugernes dagligdag.
De fem praksisnære vejledninger dækker det sygeplejefaglige område, praktiserende læger og speciallæger, sygehuslæger og præhospitalt personale, tandområdet samt en samlet vejledning til de specifikke autorisationsgrupper som for eksempel fysioterapeuter, jordemødre og radiografer.
Ud over de fem vejledninger får alle faggrupper nu deres egen indgang til journalføring på styrelsens hjemmeside, www.stps.dk. Det skal gøre det enkelt at finde frem til de regler og forhold, der gælder for de specifikke faggrupper, og i løbet de kommende måneder bliver der også lagt både undervisningsmateriale, pjecer og e-læringsredskaber om journalføring ud på hjemmesiden.
Se den nye bekendtgørelse her.
Se de sektorspecifikke vejledninger her.
