Ny kritik af Sundhedsreform

Forebyggelse og sundhedsfremme er et af de store politiske slagnumre i strukturreformen - men kritikere sår tvivl om den finansieringsmodel, regeringen og Dansk Folkeparti lægger op til. Samtidig hersker der generel usikkerhed om reformens konsekvenser, økonomien og ansvarsfordelingen, viser høringsfasen, der netop er afsluttet.

Den politiske aftale om reformen indebærer, at hovedparten af sygehusvæsenet fortsat skal finansieres gennem årlige bloktilskud. Men hertil kommer en såkaldt aktivitetsbestemt pulje fra staten og et beløb, kommunerne skal betale for hver sygehusindlæggelse.

Ideen med den aktivitetsbestemte pulje fra staten er at honorere sygehuse, som er ekstra aktive i patientbehandlingen. Princippet kendes allerede i dag, men den statslige pulje vil blive fordoblet i de kommende år og skal udgøre op til fem procent af de samlede sundhedsudgifter. Den kommunale medfinansiering er et nyt element og bygger på forestillingen om, at kommunerne vil blive bedre til at forebygge sygdomme og tage hånd om genoptræning og efterbehandling, hvis de skal betale hver gang, en borger behandles på eksempelvis hospital eller hos speciallæge.

Der lægges op til, at en kommune skal betale maksimalt 4.000 kroner for en sygehusindlæggelse.

Men dels rammer modellen alt for bredt, dels er beløbet for lille, hvis forslaget skal have effekt, lyder kritikken:

»Det er o.k., at man gerne vil give kommunerne incitamenter til at forebygge og lave sundhedsfremme. Men så bør de ikke betale for sygehusindlæggelser i forbindelse med brok og fødsler og blindtarmsoperationer, man vel ikke har nogen interesse i at forebygge«, siger Leif Vestergaard Pedersen, der er sundhedsdirektør i Århus Amt og formand for en arbejdsgruppe under Amtsrådsforeningen, der analyserer økonomien i sundhedsvæsenet som følge af strukturreformen.

Han fremhæver, at det er muligt at lave sundhedsfremmende foranstaltninger for at hindre indlæggelser. Men hvis det er økonomien, der skal regulere kommunernes adfærd, bør man lave en model, hvor man fokuserer på få, udvalgte sygdomme - og så til gengæld lade kommunerne betale en langt større andel af udgifterne til operationer, der kan forebygges. Det er blandt andet muligt, når det drejer sig om lårbensbrud, som typisk rammer ældre mennesker. Årligt forekommer der omkring 10.000 lårbensbrud i Danmark.

»Når det gælder et område som hoftenær fraktur er det veldokumenteret, at det kan forebygges, hvis kommunen laver ordentlige hjemmebesøg, sørger for hoftebeskyttere, har fokus på medicinering og ældregymnastik osv. Så kan man forebygge fald, og det er velunderbygget, at det fører til besparelser på ældreudgifterne. Omkring halvdelen af alle dem, der får en hoftenær fraktur, ender med at blive permanent afhæn-gige af hjælp fra kommunen«, forklarer Leif Vestergaard Pedersen.

Når kommunerne kun skal betale, hvad der svarer til en tiendedel af udgiften til en hospitalsindlæggelse, er der for få økonomiske incitamenter til at satse massivt på forebyggelse.

»Hvis en kommune som Horsens eksempelvis gør en rigtig stor indsats og forebygger ti procent af alle indlæggelser - så kan kommunen måske spare halvanden til to millioner kroner. Og de penge kan jo slet ikke finansiere en forebyggende indsats. Risikoen er, at kommunerne sætter en masse ting i gang, som de ikke ved om virker, og samtidig overvurderer, hvad der kan spares på sygehusindlæggelser«, siger Leif Vestergaard Pedersen.

Mere administration

I Fyns Amt er vicedirektør Mogens Sehested Kristensen også skeptisk over for modellen til kommunal medfinansiering af alt fra ambulante behandlinger til speciallægebesøg og sygehusindlæggelser.

»Jeg synes, at det er spændende at arbejde med en tankegang om at skabe økonomiske incitamenter til at forebygge. Men man skulle gøre det meget mere målrettet, hvis det skal rykke noget. Som forslaget ser ud nu, er det bare en ny - og mere besværlig - måde at finansiere sundhedsvæsenet på«, siger Mogens Sehested Kristensen, der også sidder i arbejdsgruppen under Amts-rådsforeningen.

Mogens Sehested Kristensen har udarbejdet et notat, der går i dybden med konsekvenserne af den nye finansieringsmodel på Fyn. Ifølge notatet kommer medfinansieringen til at omfatte omkring 90.000 indlæggelser og 650.000 ambulante besøg samt hele sygesikrings-området.

»Alene på Fyn kommer vi til at sende 4-5 mio. regninger ud. Og det er ærgerligt, hvis kommunerne skal til at opbygge et stort apparat til at kontrollere regningerne og analysere udgifterne, hvis man ikke får noget ud af det«, siger han.

Eksempelvis skal en kommune nedbringe antallet af indlæggelser på grund af lårbensbrud med 100, før der er sparet penge nok til at ansætte en fysioterapeut.

På et andet felt er finansieringsmodellen ligefrem indrettet, så kommunerne kan spekulere i at lade patienter blive i sygehusregi. Nemlig når det gælder psykiatriske patienter, der efter færdigbehandling skal have et socialpsykiatrisk botilbud.

»Her kan der opstå et meget uheldigt økonomisk incitament til at anvende sygehusafdelingerne frem for et botilbud i socialt regi«, hedder det i notatet.

Naiv tanke

Projektleder Jakob Kjellberg, DSI Institut for Sundhedsvæsen, vurderer, at den aktivitetsbestemte medfinansiering højst har en symbolsk værdi.

»Det er lidt smånaivt at forestille sig, at økonomiske incitamenter, der er så små, har en betydende effekt. Hvis der var noget, som indlysende oplagt kunne forebygge hospitalsindlæggelser og som gav payback med pengene mindst ti gange igen, så havde man nok gjort det. Og så behøvede man ikke lave hele finansieringssystemet om«, siger han.

Den Almindelige Danske Lægefore-ning føler sig heller ikke overbevist om fornuften i den finansieringsmodel, reformen lægger op til.

Lægeforeningen hilser det velkomment, at forebyggelse og sundhedsfremme betones i reformen, men siger samtidig:

»Lægeforeningen finder det ikke sandsynliggjort, at den konkrete finansieringsmodel giver kommunerne det incitament, som skal sikre, at der i kommunalt regi oprettes evidensbaserede forebyggelses- og rehabiliteringstilbud af tilstrækkeligt omfang. Det er eksempelvis ikke entydigt, at en kommunal medfinansiering af praksissektorens ydelser i form af et fast bidrag giver kommunerne det rette incitament til forebyggelse og rehabilitering«, hedder det i høringssvaret, der også advarer om risikoen for, at den kommunale økonomi - og ikke borgerens behandlingsmæssige behov - bestemmer tilbuddet:

»Lægeforeningen finder det betænkeligt, at den kommunale medfinansiering af sygehusvæsenet er begrundet i ønsket om, at kommunerne skal implementere alternative løsninger i forhold til sygehusindlæggelser og primærsektor«, lyder det.

Fra kommunalt hold er man mindre skeptisk over for modellen. Den socialdemokratiske borgmester i Næstved, Henning Jensen, der sidder i formandskabet for Kommunernes Landsfore-ning, finder det positivt, at kommunerne skal være medfinansierende.

»Det er en rigtig tanke, at kommunerne skal betale for forbrug af sundhedsydelser. Det kan godt sætte mere fokus på forebyggelse. Men mine betænkeligheder går på de økonomiske vanskelighed er i hele reformen. Jeg kan ikke se, hvordan kommunerne skal få råd til at drive sundhedscentre og stå for forebyggelse og genoptræning«, siger Henning Jensen.

Fremtidens sundhedsvæsen vil fortsat for hovedpartens vedkommende være finansieret af et årligt bloktilskud. Men hvad fem procent af udgifterne angår, skal pengene komme fra en såkaldt aktivitetsbestemt statslig pulje. Teknikken bygger i grove træk på, at sygehuse får flere penge, jo flere patienter de behandler. Men systemet er svært at administrere for sygehusledelserne - og der er en fare for, at de mindst mobile patienter bliver nedprioriteret, påpeger kritikerne:

Set fra Leif Vestergaard Pedersens stol er problemet, at staten lægger et loft over, hvor mange penge, der kan hentes i puljerne. Hvis regeringen ville tage den fulde konsekvens af takststyring, frit sygehusvalg og ønsket om lave ventelister, burde der ikke være loft over puljepengene.

»Systemet er mere kompliceret end det, vi oplevede for bare 2-3 tre år siden. Vi arbejder med baselines, der flytter sig, omsætningslofter og andele af DRG-takster. Et sygehus, der behandler flere patienter, risikerer underskud, fordi det løber imod loftet, eller fordi regeringens baseline har flyttet sig i løbet af året - eller i værste fald fordi hele puljen er brugt, fordi nabosygehuset har sprængt loftet. Dermed virker takststyringssystemet ikke så effektivt, som det kunne have gjort«, forklarer Leif Vester-gaard Pedersen:

»Allerede i dag står jeg med fire sygehuse i Århus Amt, som kan lave betydeligt mere, end vi har penge til. Vi kæmper om at få del i puljepengene, men det virker ikke inspirerende eller produktivitetsfremmende«.

Fokus på lette patienter

På Fyn fremhæver Mogens Sehested Kristensen, at kriterierne for puljepen-gene er for uklare og udmeldt alt for sent. Og selv om al ekstra aktivitet - uanset patienttype - i princippet udløser flere puljepenge fra staten, koster det på nogle områder mange ekstra ressourcer at udvide behandlingskapaciteten. Det kan indebære en risiko for, at man vælger at koncentrere indsatsen om de mere mobile patienter, der enten udløser »billige« puljepenge uden store investeringer eller som er i stand til at flytte sig til andre hospitaler.

»Hvis det er nemmere og mindre risikofyldt at finde finansiering til nogle patientgrupper end til andre, skaber man et uheldigt incitament til at prioritere nogle grupper frem for andre«, siger Mogens Sehested Kristensen.

Ifølge Jakob Kjellberg kan øget fokus på puljerne betyde, at der årligt kommer politiske slagsmål om hvilke typer patienter og operationer, der skal prioriteres. Og selv om øget takststyring medfører øget aktivitet, er der ikke belæg for at sige, at produktiviteten også stiger på sygehusene, forklarer han.

»Vi ved endnu ikke, hvordan puljerne skal udmøntes. Men uanset hvad man politisk kalder den nye reform, er det en indiskutabel stærk centralisering af sundhedsvæsenet. De kommende regioner kan ikke engang bestemme hvor mange penge, de skal råde over. Selvfølgelig vil der derfor komme langt større central politisk indblanding«, siger han.

Advarsler i høringssvar

Selve lovforslagene til strukturreformen fremsættes den 26. januar i Folketinget, og høringsfasen viser, at der fortsat er en række indvendinger imod den omfattende reform: Kommunernes Lands-forening er alt i alt tilfreds med indholdet - men stærkt bekymret for, om kommunerne får nok penge til at varetage deres nye opgaver for.

I Amtsrådsforeningen påpeges det, at den nye sundhedslov ikke giver en tilstrækkelig klar opgavefordeling og ramme for et sammenhængende patientforløb: »På en række områder, herunder genoptræning, forebyggelse og psykiatrien, skaber loven således en uklar opgavefordeling med risiko for nye gråzoner«, hedder det i høringssvaret fra amterne, der også advarer om, at kommunerne opbygger »parallelle« sundhedsvæsener i form af de nye sundhedscentre.

I Lægeforeningen er der opbakning til en række af reformens hovedelementer. Men Lægeforeningen anbefaler samtidig i sit høringssvar, at politikerne blandt andet tager højde for følgende elementer, når lovarbejdet skal i gang:

• løsning af alle sundhedsopgaver, uanset regi, skal ske på samme faglige grundlag og bedømmes ud fra samme målestok

• den lægelige visitation skal være indgangsnøgle til alle niveauer i sundhedsvæsenet

• der bør etableres fælles sundhedsfaglig rådgivningsstruktur for alle kommuner og regioner

• bedre adgang til udveksling af oplysninger for at sikre bedre patientbehandling, men med respekt for patientens ret til at sige nej

• flere ressourcer til Sundhedssty-relsen, så den bliver en national, handlekraftig faglig styrelse.

Fakta - Strukturreformens indhold på sundhedssiden

Fem store regioner med folkevalgte ledelser uden skatteudskrivningsret får ansvar for sygehusene, Sygesikringen og den behandlende psykiatri

Kommunerne får ansvar for at forebygge, pleje og genoptræne

Sundhedsstyrelsens rolle skal styrkes med hensyn til specialeplanlægning

Fakta - Køreplan

Den 26. januar fremsættes lovforslagene til strukturreformen

Lovforslagene skal være færdigbehandlet inden Folketinget går på sommerferie i juni

I november 2005 valg til nye kommunalbestyrelser og regionsråd.

I 2006: Forberedelse af arbejdet i de nye regioner og kommuner

Fakta -Finansiering af sundhedsvæsenet

En ny statslig sundhedsskat skal finansiere sundhedsvæsenet

75 procent af regionernes udgifter til sundhedsvæsenet dækkes af bloktilskud

5 procent af udgifterne skal finansieres af en statslig aktivitetsbestemt pulje

10 procent af udgifterne skal finansieres af et kommunalt grundbidrag

10 procent af udgifterne skal finansieres af et aktivitetsbaseret kommunalt tilskud