Ny struktur truer sammenhængen i behandlingen

Patienter er ikke tilfredse med sammenhængen i behandlingen. Det viser den ene undersøgelse efter den anden. Med den ny strukturreform er der oven i købet udsigt til, at sammenhængen kun bliver dårligere og dårligere.

Det mener lederen af Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, Morten Freil.

På konferencen »Strukturreform eller sundhedsreform« på Axelborg den 29. august viste han, at patienternes ønsker til behandlingen og de rammer, som strukturreformen opstiller, går i hver sin retning.

Patienterne ønsker tilgængelighed og valgmuligheder. Men der bliver færre sygehuse.

Patienterne vil have sammenhæng i behandlingen. Men både internt på sygehusene forventes en større fragmentering af behandlingen og, ikke mindst, med kommunerne som nye spillere på sundhedsområdet bliver der flere og flere overgange.

Fremtidens patient ønsker at blive opfattet som et helt menneske, ikke kun en sygdom. Men den øgede specialisering trækker i modsat retning.

Patienterne vil inddrages i behandlingen, have medindflydelse. Men der bliver mindre indflydelse på grund af den øgede specialisering.

»De problemer, vi ser i dag med patienternes tilfredshed, går især på overgangene. Derfor er der behov for øget fokus på overgangene, at sikre plads til individet i den ny struktur, sikre en dialog mellem de forskellige parter, lave handlingsplaner med udgangspunkt i patientens perspektiv samt udvikle forskellige koordineringsredskaber på tværs af sektorerne«, sagde Morten Freil.

»Med den ny reform får vi større enheder, større regioner og større sygehuse. Vi ved fra vores undersøgelser, at på større sygehuse møder patienterne flere overgange, så der ligger en udfordring i at skabe gode patientforløb.

Ved at sammenlægge sygehuse forventer vi også en større grad af specialisering samlet på større specialiserede enheder. Det betyder, at når patienten kommer på et sygehus og bliver diagnosticeret, kan det være, at patienten skal overføres til et andet sygehus, som behandler netop denne specielle sygdom. Herved kan vi forvente flere overgange for patienten. Desuden vil patienterne komme til at møde andre, nye overgange, fordi forebyggelse og genoptræning bliver lagt ud til kommunerne«, sagde Morten Freil.

Morten Freil oplyste, at af i alt seks punkter, som patienter generelt finder vigtigst ved et sygehusophold, drejer de fem sig om sammenhæng i behandlingen.

Han slog fast, at patienten og kun patienten er den rette til at vurdere kvaliteten af sammenhængen i behandlingen.

»Patienten er den eneste, der gennemgår sammenhængen, og er derfor den eneste der kan vurdere sammenhængen. Undersøgelser viser, at personalet ikke i tilstrækkelig grad er i stand til at vurdere kvaliteten på patientens vegne«, sagde han.

Risiko for parallelle tilbud

Cheføkonom Jan Olsen, Kommunernes Landsforening, redegjorde for usikkerheden og frustrationen i kommunerne over for deres ny rolle.

Han sagde, at der grundlæggende ikke findes nogle klare svar på, hvor den forebyggende effekt er størst, og hvordan kommunerne skal sætte ind. Om det skal være sundhedscentre, som mange kommuner er i fuld færd med at etablere, akutstuer, udgående teams eller patientskoler - svarene mangler.

Han efterlyste generelt landsdækkende retningslinjer for indsatsen - dog med hensyntagen til den enkelte kommunes særlige forhold.

Derfor opfordrede Jan Olsen til at igangsætte et analysearbejde, som skal finde ud af, hvilke forebyggelsesinitiativer kommunerne bør tage fat på.

»Ellers risikerer vi at komme til at lave parallelle servicetilbud til borgerne og tilbud som dybest set ikke har nogen sundhedseffekt«, sagde han.

Den ukontrollable udgift

Det altoverskyggende problem for kommunerne er dog finansieringen. Jan Olsen gav umisforståeligt udtryk for frustrationen i Kommunernes Landsforening over, at kommunerne ikke kan gøre noget for at gribe ind over for de aktivitetsbestemte betalinger til regionerne.

Jan Olsens udmeldinger om den massive frustration hos kommunerne om den aktivitetsbestemte finansiering indvarsler voldsomme kampe over forhandlingsbordet mellem kommunerne, regionerne og staten.

»Kommunerne er sat uden for indflydelse på betalingen af forbruget af sundhedsydelser. Kommunerne skal bare betale, når regningen kommer. Den slags konstruktioner findes ikke i dag. Der er altid en eller anden form for mulighed for styring. Det her bliver svært! Og det er fortsat de praktiserende læger, som bestemmer hvilke patienter, som skal sendes til hvilke behandlingssteder. Kommunerne kan ikke få indflydelse på de prioriteringer«, sagde Jan Olsen og fortsatte:

»Hvis fx det budgetterede beløb til betaling af aktivitetsbestemte ydelser er overskredet i september, kan man jo ikke sige stop til at betale for ens borgere resten af året. Det er det største problem for kommunerne ved kommunalreformen, og det kan og vil give anledning til meget vanskelige diskussioner om de aktivitetsbestemte tilskud. Der vil komme en debat om tillægsbevillinger.«

Som økonom var Jan Olsen ikke blind for de negative økonomiske incitamenter over for kommunerne, som er ilagt den ny reform.

Han nævnte således, at det kan være en økonomisk gevinst for sygehusene at holde så lang tid på patienterne som muligt - kommunerne betaler jo. Et synspunkt, som han fik opbakning til blandt en af de andre talere, amtssundhedsdirektør - og tidligere sygehusdirektør - Svend Skov Jensen, Storstrøms Amt.

Kommunens egne læger

»De aktivitetsbestemte betalinger fra kommunerne kan være en måde at skaffe indtægter til sygehusene ved at ændre på områder i sygehusplanlægningen, som kan føre til en øget kommunal medfinansiering«, sagde Svend Skov Jensen, som mente, at strukturreformen rummede et fundamentalt problem: at der ikke er sammenhæng mellem dem, der udfører, og dem der betaler, for sygehusydelserne.

Han gav et eksempel med den ambulante behandling. Visse ambulante behandlinger kan de praktiserende læger og sundhedscentrene tage sig af fremover - men det vil ikke nødvendigvis ske med sygehusejernes velvilje, selv om det samfundsøkonomisk måske ville være det mest hensigtsmæssige. For i det øjeblik en ydelse ikke længere findes på sygehuset, mister sygehuset penge, nævnte Svend Skov Jensen.

»Der er ingen tvivl om, at kommunerne ser det som et problem, at de per automatik skal betale for de aktivitetsbestemte ydelser. Man kunne frygte, at kommunerne ansatte egne læger for at dæmme op for udgifterne, men det ville være en slags krig mellem kommunerne og regionerne«, vurderede Svend Skov Jensen.

Sundhedsbidraget som murbrækker

Jan Olsen, forestillede sig ikke, at kommunerne apatisk affinder sig med at stå på sidelinjen og per automatik at betale regningerne for deres sygehusindlagte borgere. Han forventer, at kommunerne kommer til at forhandle sig til en position, hvor de bliver medbestemmende i forhold til de respektive regioners prioriteringer på sygehusområdet.

Kommunerne har primært deres grundbidrag til regionerne at forhandle med. Det skal være en murbrækker til indflydelse i regionerne. Til at begynde med skal kommunerne betale regionerne 1.000 kroner per borger, men de 1.000 kroner kan forhøjes, hvis kommunerne siger ja til det.

Politikerne og embedsmændene i regionerne skal dog træne deres overtalelsesevner, for hvis 2/3 af kommunerne i en region er imod at betale mere i grundbidrag, kaldet »sundhedsbidrag« i kommunalreformen, forbliver bidraget på status quo.

Jan Olsens pointe var, at kommunernes får medbestemmelse omkring prioriteringerne, hvis kommunerne går med til at forhøje sundhedsbidraget.

Til kommunernes årlige økonomiforhandlinger med regeringen har Jan Olsen i kraft af strukturreformens øgede og ukontrollable træk på kommunernes pengekasser produceret endnu et argument for at hæve skatterne eller få et statsligt tilskud.

For Jan Olsen mente, at med de uregerlige udgifter til de aktivitetsbestemte behandlinger risikerer kommunerne med Jan Olsens ord at få en »gøgeunge«, som æder udgifter, som ellers skulle gå til andre områder, som fx skoler, veje og socialområdet.

En dyr succes

Jan Olsen stillede spørgsmålstegn ved rentabiliteten i kommunernes indsats på forebyggelse og genoptræning. Han var sikker på, at kommunerne kommer til at bruge flere penge end de sparer.

Han bemærkede, at det i et nationalt perspektiv er godt med alle de forebyggende initiativer og genoptræningen, men det hænger ikke altid sammen økonomisk for kommunerne.

Sundhedscentret på Østerbro i København er får ros fra stort set alle sider for dets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende rolle over for de kroniske patienter, og centret blev fremhævet af Jan Olsen - fordi succesen står i misforhold til økonomien. Det koster kommunen for meget - investeringen kommer ikke hjem i kraft af færre indlæggelser.

Den skæbne frygtede Jan Olsen ville ramme mange kommuner, hvis ikke den økonomiske skævhed i strukturreformen blev banket på plads.

Svend Skov Jensen forsøgte at nedtone kommunernes kliniske rolle på sundhedsområdet. Han har regnet sig frem til, at under 100 personer af de tilsammen 10.000 ansatte i Storstrøms Amt forlader amtet for at gå til de 17 kommuner for at arbejde med forebyggelse og genoptræning.

»En gennemsnitskommune arver i arbejdsopgaver fra amtet svarende til fem til seks personer«, mente Svend Skov Jensen.

Fakta

Fra 0 til 19 procent

Kommunerne kommer fremover - fra den 1. januar 2007 - til at betale til sundhedsvæsenet på tre hovedområder. Et sundhedsbidrag, et aktivitetsbestemt bidrag og udgifter til forebyggelse og genoptræning.

Sundhedsbidraget og aktivitetsbidraget går til regionerne. Sundhedsbidraget udgør mellem 1.000 og 1.500 kroner per år per borger. Aktivitetsbidraget, som er den store økonomiske joker for kommunerne, er uvist - det er afhængigt af forbruget af sygehusydelser.

For stationær somatisk behandling på sygehuset skal kommunerne eksempelvis betale 30 procent af drg-taksten, dog maksimalt 4.000 kroner per indlæggelse. For en ambulant behandling er prisen 30 procent af tariffen, dog ikke mere end 266 kroner. Et besøg hos familielægen koster kommunerne 10 procent af honoraret. Hvis der er tale om en privatpraktiserende speciallæge, skal der betales 30 procent af honoraret.

Udgifterne til forebyggelse og behandling ligger heller ikke fast. Det er alene op til de enkelte kommuner at gøre noget for sagen. Et økonomisk incitament til at iværksætte en indsats i kommunerne for forebyggelse og genoptræning er på sigt at nedbringe antallet af indlæggelser på sygehusene.

Efter oplysninger fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet vil kommunernes betaling til det regionale sundhedsvæsen udgøre 12,7 mia. kroner af et samlet budget i regionernes sundhedsvæsen på 66 mia. kroner. Det svarer til ca.19 procent af de samlede udgifter.