Ny vækst i vente for privathospitaler

Regeringen har i sin skattereform besluttet at frede skattefradragsretten på sundhedsforsikringer. Netop denne fradragsret har bevirket, at antallet af sundhedsforsikringer er steget eksplosivt inden for de senere år. I 2001 havde 50.000 mennesker en privat sundhedsforsikring. I 2002 kom fradraget. Og i 2008 var der mere end 950.000 sundhedsforsikrede personer i Danmark.

Men endnu en væksteksplosion ligger få år forude. I en ny rapport beregner Dansk Sundhedsinstitut (DSI), at op mod 80 procent af alle lønmodtagere kan have en sundhedsforsikring i løbet af få år. Det svarer til omkring to millioner mennesker. Instituttet bygger sin formodning på, at omkring halvdelen af landets 98 kommuner i dag er meget tæt på at have en forsikringsordning klar til sine medarbejdere. Det sker i form af en bruttolønsordning, hvor præmien er fradragsberettiget. Den tendens formodes at fortsætte, hvilket også Skattekommissionen vurderede i sit udspil for nylig.

Også forsikringsbranchen har en forventning om yderligere vækst, blandt andet fordi flere og flere børn kommer med på forældrenes forsikring.

Direktør for DSI, professor i sundhedsøkonomi Jes Søgaard, siger:

»En forudsætning for, at vi får denne vækst, er, at man holder fast i skattefradraget på sundhedsforsikringer. Det er derfor et politisk spørgsmål, hvor stort dette marked bliver. Får vi et regeringsskifte, kan det ændres. Men fastholdes fradraget, og bliver sundhedsforsikringerne også udbredt på det offentlige arbejdsmarked, og sker der ikke en væsentlig stigning i præmierne, så er vi oppe på omkring to millioner af befolkningen, som om få år - nok allerede omkring 2011-12 - har en privat sundhedsforsikring.«

Konsekvensen kan blive et opgør med det solidarisk finansierede offentlige sundhedsvæsen, mener Jes Søgaard:

»Man kan forvente en politisk reaktion. Der vil være nogle, der vil prøve at udnytte det politisk til at reducere de offentlige sundhedsudgifter. Man vil stille spørgsmålstegn ved, om man skal betale til to systemer, altså både over skatten til det offentlige og forsikringspræmien.«

Gode tider for privatsektoren

Det betyder bedre tider for en privat sundhedsbranche, der allerede i dag indtager en noget større plads i det danske sundhedsvæsen, end hidtil antaget. Ifølge DSI tager de private sygehuse sig af 3,9 procent af den samlede aktivitet i sundhedssektoren. Tallet er et estimat, der er baseret på markedsandelene i 2007. Estimatet siger, at de private sygehuse i 2008 behandlede fritvalgspatienter og forsikringspatienter for 1,2 milliarder kroner.

Det er især fritvalgspatienterne, der fylder op på privathospitalerne. To tredjedele af alle undersøgelser og behandlinger på private hospitaler i 2008 gik til fritvalgspatienter, som dermed repræsenterer den største stigning i den private aktivitet.

Hvis forventningen om, at op mod halvdelen af befolkningen snart vil være dækket af en privat sundhedsforsikring, holder stik, kan de private sygehuse efter alt at dømme godt indstille sig på om et par år at kigge i brochurer for nyt udstyr, sætte ekstra senge op og formulere stillingsannoncer. For i modsætning til, hvad man sagde, da de første sundhedsforsikringer dukkede op, så bruger kunderne rent faktisk deres forsikringer. Og de skal behandles i det private, fordi lovgivningen ikke tillader, at de offentlige sygehuse behandler forsikringspatienter. Det må de godt i England, hvor de har de såkaldte private wings.

Den dokumentation, der findes for det, er farvet af, at forbruget steg under personalestrejken sidste år. Men tendensen er klar nok: De, der har en sundhedsforsikring, bliver i stigende grad behandlet gennem forsikringsordningen. De kunne jo godt vælge at blive behandlet i det offentlige, men det gør man altså i mindre omfang. Danica Pension vurderer, at mere end 20 procent af kunderne i Danica Sundhedsforsikring gør brug af deres forsikring mindst en gang om året mod syv procent i 2004. Codan Care vurderer, at knap 80 procent af deres kunder bruger deres forsikring. For få år tilbage var det under ti procent.

En opgørelse viser desuden, at det i langt overvejende grad er operationer, man får for sine forsikringspenge. Tal fra 2007 viser, at der blev udbetalt erstatninger på i alt 758 millioner kroner. Af dem gik to tredjedele til operationer. En fjerdedel blev brugt til behandling for psykiske lidelser, til fysioterapi, kiropraktor m.m.

Formanden for Sammenslutningen af Privathospitaler i Danmark (SPPD), Nis Alstrup, er dog ikke lige i gang med at bestille håndværkere:

»Vi har tomme operationsstuer, fordi regionerne ikke sender patienter til os, her under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Så lige nu afskediger vi. Men det er positivt, at også offentligt ansatte er på vej til at få private forsikringer. Det øger ligheden. Og det vil sammen med genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg være med til, at vi får gang i hjulene igen. Vi bør blive endnu større end de knap fire procent, vi dækker i dag.«

Usikkerhed om effekten

Det lyder umiddelbart som om, at de offentlige sygehuse bliver aflastet, fordi de private tager sig af en række elektive behandlinger, og så kan alle de andre patienter bedre komme til i det offentlige. Men det er ikke en kongeblå kendsgerning. I hvert fald strides de lærde om spørgsmålet, der ikke er entydigt dokumenteret »nogen steder på jorden«, som sundhedsøkonom Jakob Kjellberg, der er en af forskerne bag rapporten, siger.

»Der er selvfølgelig i nogen grad en aflastning. I hvert fald i starten. Men en stor del af ydelserne på privatsyge-huse er en slags ekstraydelser, det kan være, at patienten er indlagt er par dage mere eller får psykologhjælp, fysioterapi o.l. Kort sagt, noget, det offentlige ikke vil tilbyde. Desuden opererer man måske på andre indikationer,« siger Jakob Kjellberg.

De to forskere peger også på, at erfaringer fra andre lande tyder på, at hvis den private sektor har nogle tilbud, som offentlige sygehuse ikke har, så vil der være et pres på de offentlige for at kunne tilbyde det samme. Og så er der ikke nogen aflastning, tværtimod.

»Kort sagt: Jo mere marked og jo mere privathed, der er i et sundhedssystem, desto dyrere er det, målt i sundhedsudgifter per indbygger,« siger Jes Søgaard.

Så længe der er personalemangel, kan man heller ikke tale om, at en større privatsektor er en aflastning for de offentlige sygehuse, fordi de offentlige og private sygehuse konkurrerer om det samme personale:

»Aktiviteterne i det private kræver jo arbejdskraft. Og den er der knaphed på. Så her trækker de private faktisk ressourcer fra det offentlige,« konstaterer Jes Søgaard.

Han mener, vi kan risikere, at det bliver et dyrere sundhedsvæsen, og hvis mange behandlinger lægges ud på private hænder, kan nogle patienter risikere at skulle rejse langt, hvis de skal behandles på et privathospital. Det viser erfaringer fra Frankrig.

Jes Søgaard: »Vi kan godt lære af erfaringer fra Frankrig. De har været igennem en lignende markedsgø relsesproces fra slutningen af 70'erne og frem til 1999. I dag har 90 procent af befolkningen en sundhedsforsikring. Det har været den væsentligste drivkraft til, at de franske sundhedsudgifter fra at være i den lavere halvdel i de europæiske lande i dag er helt i toppen sammen med Schweiz. I dag sidder den franske private sundhedssektor, de såkaldte for-profit-hospitaler, på hele 23 procent af sundhedsområdet, herunder alt det elektive og en stor del af obstetrikken. Det har givet en geografisk ulighed i tilbuddene, for privathospitalerne ligger i koncentrationer omkring Paris og det sydlige Frankrig. Folk, der bor i midten og i vestlige kystområder, skal rejse langt, hvis de skal behandles elektivt. Så det har haft ulighedsskabende effekter.«

Ulighed

Ser man på, hvem der kan tegne en sundhedsforsikring her i Danmark, er det med forskernes ord en ressourcestærk gruppe - det bunder i en antagelse af, at de erhvervsaktive generelt er ressourcestærke, hedder det i rapporten. De private sundhedsforsikringer bibringer til en øget ulighed i adgangen til sundhedsydelser, fastslår rapporten. Den hævder, at skattefradraget »er med til at aktualisere problematikken om lige adgang, idet staten medfinansierer sundhedsydelserne leveret af de private hospitaler og klinikker for en mindre delmængde af hele befolkningen.«

Det er i dag ikke muligt at få et fuldstændigt billede af, hvem det er, der bruger sundhedsforsikringerne, og hvad de bliver behandlet og undersøgt for på privathospitalerne, men undersøgelser tyder på, at det især er personer med en høj indtægt, der har en sundhedsforsikring.

»Hvis vi havde de oplysninger og kunne samkøre dem, så ville vi vide meget mere om, hvad det offentlige får for de penge, de ikke får ind i skat, som følge af skattefradraget på private sundhedsforsikringer,« siger Jakob Kjellberg.

Kilde: Andreasen MN, Søgaard J, Kjellberg J og Jensen MB. Analyse af privat offentligt samspil i sundhedsvæsenet.

København: Dansk Sundhedsinstitut, 2009

Sundhedsforsikringer i dag

I dag har ca. 980.000 personer en privat sundhedsforsikring

9 ud af 10 sundhedsforsikringer er betalt af arbejdsgiveren

58 pct. af de privatsansatte har en sundhedsforsikring

6 pct. af de offentligt ansatte

Præmien varierer mellem 550 og 2.400 kr.

Bruttopræmieudgift i 2008: 996. mio. kr. (estimat)

Den skattemæssige værdi vurderes til 340 mio. kr. i 2007

Den skattemæssige værdi for den enkelte afhænger af ansættelsen og aftalen med arbejdsgiver:

Borgere med arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring: fuldt finansieret
Borgere med bruttolønsordning, dvs. sundhedsforsikringspræmien fratrækkes i lønnen inden skat beregnes, betaler mellem 31-63%
Borgere udenfor disse ordninger, samt borgere udenfor arbejdsmarkedet betaler 100%.

Andel af borgere, der har mulighed for at få en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (folk i arbejde) er 40,1 pct. af den samlede befolkning, svarende til 2,21 mio. personer

For meget tro - for lidt viden
Der mangler viden om aktiviteten på privathospitalerne.

Forskerne bag den ny rapport om samspillet mellem det private og det offentlige i sundhedssektoren har netop lagt en ny rundtur bag sig i de data, indberetninger, tal og kolonner, der findes om privatsygehuse. Og de konkluderer: Der mangler viden.

»Vi er ret sikre på, at privatsygehusene ikke overholder deres indberetningspligt om deres aktivitet til registrene, herunder Landspatientregistret. Det er man i gang med at undersøge i Sundhedsministeriet for tiden. Det gælder også kvalitetsreguleringen, hvor indberetningen ikke er komplet. Så sagen er, at vi ikke ved, hvilken aktivitet de har på privathospitalerne og hvilke operationer de foretager på forsikringskunder og selvbetalere,« siger Jakob Kjellberg.

Jes Søgaard supplerer: »Der mangler data og den, der er, er det ofte umuligt at få adgang til. Derfor er meget af debatten om markedsgørelsen baseret på tro.«

De to forskere anbefaler sundhedsministeren at stramme op på privathospitalernes indberetningspligt. I Danmark har de private hospitaler ikke pligt til at indberette regnskaber. Det har de delvis i Tyskland. En tilsvarende ordning ville kaste lys over debatten om takster på de private sygehuse.

»Man kan kun opfordre sundhedsministeren til bruge sin bemyndigelse og styrke reguleringen af privathospitalerne, både økonomisk og kvalitetmæssigt,« siger Jakob Kjellberg.

Men lidt lys har rundturen i talkolonnerne ført frem til. I debatten om, hvorvidt de private udbydere får for høj en betaling for fritvalgspatienter, pointerer de offentlige som regel, at de private ikke har forpligtelser til akutbehandling, uddannelse, forskning. De private slår på, at de til gengæld skal betale købs- og lønsumsmoms og har udgifter til forrentning og afskrivning, som de offentlige ikke har. Men via udtræk fra SKAT viser det sig, at privathospitalerne bruger mellem en og to procent af de samlede udgifter på lønsums- og købsmomsafgifter. Rapportens forfattere noterer, at det »synes meget lavt i forhold til udgiftspostens samlede vægt i debatten om aflønning til den private sektor for behandling af patienter betalt via den offentlige sygesikring.«

Der findes kun amerikanske tal for udgifterne til forrentning og afskrivning. De ligger på 3-5 procent, hvilket heller ikke er højt.

Forfatterne peger på, at det samlet bekræfter den efterhånden udbredte antagelse af, at de private hospitalers takster er for høje (95 procent af drg-taksten). »Det tyder de regionale udbud, der nyligt er gennemført også på. De har opnået aftaler, der ligger mellem 15 og 40 procent lavere,« siger Jes Søgaard. Det synes dermed også at være i den håndfaste kategori.

Stillet over for mere bastante spørgsmål om godt og skidt ved markedsgørelsen er forskernes svar altså baseret på en blanding af viden, tro, ideologi og undersøgelser fra andre lande.

Så maner de til gengæld gerne nogle fordomme, der hersker om det private, ned.

»Den private sektor er ikke årsag til, at der er social ulighed i sundhed. Den findes også der - såvel som på offentlige sygehuse. På samme måde er privatsektoren ikke årsag til speciallægemangelen, men måske medvirkende. Mange tror, at privatsygehuse er mere effektive og veldrevne end offentlige. Men en ny tysk landsomfattende undersøgelse viser, at de private sygehuse er fem procent mindre effektive end de offentlige. Og det er markant. Og amerikanske undersøgelser viser, at de private ikke er mere veldrevne eller bedre ledet end de offentlige,« siger Jes Søgard.

Jakob Kjellberg vil gerne konkludere: »Jeg synes, at hvis det er sådan, at de private sygehuse kan levere en bedre og billigere elektiv ydelse, så er det da fornuftigt at lægge en del af de elektive behandlinger ud i til dem.«