Nye standarder for medicinske afdelinger

Den Gode Medicinske Afdeling, DGMA, har netop udsendt et katalog med nye standarder til alle landets medicinske afdelinger. Sidste år udkom standarder for »Planlægning under akut indlæggelse« og »Medicinering«, og nu følger standarder på områderne »Patientinformation«, »Udskrivelse« og »Det ambulante forløb«.

DGMA og standarder

DGMA består af et sekretariat som med forskellige samarbejdspartnere siden 1995 har arbejdet med kvalitetsudvikling på medicinske afdelinger i Danmark. Siden 2000 har projektet haft status som nationalt projekt finansieret af alle amter samt H:S.

DGMA's formål er at involvere alle landets medicinske afdelinger i en fælles klinisk kvalitetsudviklingsproces. Udgangspunktet er en række forslag til generelle kvalitetsmål formuleret af læger og sygeplejersker fra medicinske afdelinger i Danmark. På baggrund af disse generelle kvalitetsmål har DSI Institut for Sundhedsvæsen i samarbejde med DGMA udarbejdet de hidtil udviklede standarder.

Udarbejdelse af standarderne og indikatorerne er, hvor det er muligt, baseret på foreliggende evidens i den videnskabelige litteratur. På nogle områder findes kun sparsom litteratur, og i disse tilfælde er beskrivelse af standarder baseret på faglig konsensus blandt de til projektet tilknyttede arbejdsgrupper: Fagligt Forum og ad hoc nedsatte tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgrupper. Netop ønsket om i videst muligt omfang at opbygge standarderne på evidens er årsagen til at eksisterende standarder fra fx de store akkrediteringsorganisationer ikke blot er adapteret. Standarderne er hovedsageligt processuelle, men også enkelte strukturelle mål indgår. Der er ikke udarbejdet standarder for resultat.

De nye standarder

De nye standarder dækker følgende temaer:

• »Patientinformation«, herunder information givet til patienten under hele indlæggelses-/behandlingsforløbet på den medicinske sengeafdeling. Således er information om såvel indlæggelse og udskrivelse som behandling og pleje inddraget i temaet.

• »Udskrivelse«, herunder alle udskrivelser fra den medicinske sengeafdeling, fraset overflytninger eller dødsfald. Overflytning afdelinger imellem adskiller sig så meget fra en udskrivelse til fx eget hjem, at dette bevidst er udeladt.

• »Det ambulante forløb« - det vil sige forløb i hospitalsregi, hvor patienten ikke er indlagt på et heldøgns medicinsk sengeafsnit. Både indledning og afslutning af forløbet er inddraget, men forløb uden kontakt til læge og/eller sygeplejerske er udeladt.

Der er udarbejdet fire standarder om patientinformationen med tilhørende delstandarder. Målet er hovedsageligt, at informationen skal være forståelig, givet under hensyntagen til tid og sted, samt kunne danne grundlag for patientens informerede samtykke til behandlingen. Endvidere kræves skriftlig information om afdelingens hyppigste diagnoser/procedurer. Standarderne er udarbejdet såvel på baggrund af litteratur som lovstof og vejledninger fra Sundhedsstyrelsen.

Inden for emnet udskrivelse er udarbejdet i alt fem standarder. Målet er hovedsageligt, at udskrivelsen og perioden umiddelbart efter denne er planlagt ordentligt, og at information videregives fra udskrivende afdeling til modtagende sundhedsperson, oftest egen læge. Standarderne er hovedsageligt udviklet på baggrund af litteraturfund.

De otte ambulante standarder angiver mål for såvel forløb som afslutning af det ambulante patientforløb samt de fysiske forhold i ambulatoriet. Også disse er hovedsageligt udviklet på baggrund af litteraturfund. I Tekstboks 1 er givet en eksempel på en standard fra det udsendte katalog.

Til alle standarder findes tilhørende delstandarder, der operationaliserer hovedstandarden. For at kunne vurdere opfyldelsen af en standard er der udviklet indikatorer, som hver især relaterer sig til en delstandard. Kravet til indikatoren var imidlertid, at graden af opfyldelse skulle vurderes på baggrund af journal/sygeplejejournal, hvorfor det ikke har været muligt at udvikle indikatorer for alle delstandarderne. Det er naturligvis muligt, men ikke aktuelt planlagt, at udvikle andre indikatorer baseret på fx audit, spørgeskemaundersøgelser mv.

Implementering

Standarder udgives i et samlet katalog, som er sendt til alle landets medicinske afdelinger. Kataloget er ment som et tilbud til den enkelte afdeling, og der har ikke hidtil været særlige tiltag for at fremme implementeringen af standarderne. Afdelingerne kan selv udvælge det eller de områder, hvor der skal ske en indsats, idet enkelte amter dog stiller krav til deres afdelinger. I 2000/2001 blev foretaget en tværsnitsundersøgelse på 62 afdelinger med udgangspunkt i de dengang eksisterende standarder, og det er planen dels at gentage denne undersøgelse, dels supplere med udvalgte nye standarder i »Tværsnitsundersøgelse 2001/2002«. Afdelingerne kan så ved den gentagne undersøgelse konstatere om en indsats på et problemområde har forbedret kvaliteten.

Fremtiden

De af DSI og DGMA udviklede standarder dækker indtil videre kun en del af et patientforløb på en medicinsk afdeling. Det er planen at hele forløbet skal være dækket, og det er på nuværende tidspunkt planlagt også at udvikle standarder for »Henvisning og visitation«, »Faglige kerneydelser«, »Kontinuitet og koordination« samt »Uddannelse, forskning og kvalitetsudvikling«. Det er endnu ikke afklaret på hvilken måde DGMA's standarder skal indgå i et nationalt samarbejde med Det Nationale Indikator Projekt (NIP), de amtslige akkrediteringsinitiativer og øvrige kvalitetsudviklingsprojekter.

Standarderne kan ses på DGMA's hjemmeside, www.dgma.dk, i deres fulde længde, ligesom resultatet af den første tværsnitsundersøgelse også kan ses.

Eksempel på ambulant standard 7.5.4.:

Standard: Det vurderes kontinuerligt, om fortsættelse af det ambulante forløb er relevant.

Formål: Formålet med denne standard er at optimere udnyttelsen af ambulatoriets faglige ressourcer.

Delstandarder:

• Der foreligger tværfagligt og tværsektorielt udarbejdede retningslinier for, hvor ofte og hvor længe veldefinerede patientgrupper skal følges i afdelingens ambulatorium.

• Ved hvert ambulante besøg skal der tages stilling til om retningslinierne er fulgt.

• Formålet med ethvert ambulant besøg skal fremgå af det journalnotat, hvor besøget aftales.

• Det fremgår af retningslinierne hvilke typer af behandlinger, som kan varetages af ikke-lægeligt personale.

Kommentar

Flere undersøgelser peger på, at en del ambulante kontroller kunne foregå i primærsektoren (27-38%) (190-195). Manglende kendskab til primærsektorens evner er en del af årsagen (190; 192) og bedre kommunikation løsningen (193; 196). Yngre læger er sammenlignet med ældre kolleger mindre tilbøjelige til at afslutte forløb, ligesom lange forløb synes fastlåst i et mønster (158; 192). Et enkelt ukontrolleret studie beretter om øget afslutningsfrekvens efter indførelsen af retningslinier for kontrolforløb (190).

En undersøgelse har vist, at akut indlæggelse umiddelbart efter et ambulant besøg ikke kan tages som udtryk for manglende kvalitet (197).

Forf.s adresse: DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 22, 2100 København Ø.