Nyrecancer - en ny klaringsrapport

Renalcellecancer er blandt de ti hyppigste kræftformer hos mænd og de 15 hyppigste hos kvinder.

I Danmark diagnosticeres der årligt 600-700 nye tilfælde af nyrecancer, hvilket svarer til 2-3 % af alle kræfttilfælde (1). Tallet inkluderer både renalcellekarcinomerne og de uroteliale pelvis renis-tumorer, idet begge disse tumorformer registreres som nyrecancer. Dette er meget uhensigtsmæssigt, da det drejer sig om to vidt forskellige tumorformer. Vi vil derfor opfordre Cancerregistret til at vurdere muligheden for at ændre denne registreringspraksis.

Dansk Urologisk Selskab nedsatte i samarbejde med Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi, Dansk Radiologisk Selskab og Dansk Selskab for Onkologi en arbejdsgruppe for at udarbejde en klaringsrapport om nyrecancer - renalcellekarcinomer. De principper, der afspejler sig i den nye rapport, adskiller sig på væsentlige områder fra tidligere rapporter og retningslinjer. Dette gælder både udredning, kirurgisk og onkologisk behandling og den opfølgende kontrol af disse patienter (2).

CT af abdomen må nu betragtes som den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelse. Denne undersøgelse bør være obligat ved formodning om og ved udredning for nyrecancer. Vurderingen og beskrivelsen af den abdominale CT-scanning skal give oplysninger om TNM-stadiet. Der bør foretages røntgen af thorax på alle patienter, og ved usikre fund bør der suppleres med CT af lungerne. Såvel lymfeknudemetastaser som andre metastaser bør om muligt verificeres ved finnålsaspiration.

Tidligere standard for kirurgisk behandling var radikal nefrektomi med fjernelse af hele nyren med dens fedtkapsel og den ipsilaterale binyre. De kirurgiske muligheder for behandling bør nu være genstand for en betydelig mere nuanceret graduering. Adrenalektomi er kun indiceret ved tumorer, der er lokaliseret i øvre nyrepol og har en diameter > 5 cm. Ved øvrige nyretumorer inkluderer radikal nefrektomi ikke den ipsilaterale binyre. Nefronsparende kirurgi, dvs. nyreresektion kan overvejes ved tumorer < 5 cm. Hvis der er solitære metastaser, bør behandlingen ud over radikal nefrektomi efter ovenstående retningslinjer være radikal fjernelse af metastasen. Der er i øjeblikket forskellige holdninger til, om der også bør foretages nefrektomi hos patienter med multiple metastaser inden iværksættelse af immunterapi. Imidlertid er data på dette område modstridende, og det synes indtil videre at være rimeligt at bibeholde den nuværende strategi i Danmark, hvor nefrektomi iværksættes efter immunterapi hos de patienter, hvor metastaserne er regredieret sufficient.

Hvad angår de onkologiske behandlingstilbud, må det fortsat fastslås, at konventionel strålebehandling ikke har nogen plads, idet tumorerne er lidet strålefølsomme. Dog bør man ved symptomgivende metastaser, især ved smertegivende knoglemetastaser, overveje palliativ strålebehandling. Ved få metastaser til et enkelt organ fx lungemetastaser kan stereotaktisk strålebehandling i protokolleret regi være en mulighed. Kemoterapi og endokrin behandling har ikke nogen effekt. Ved interleukin 2-baseret immunterapi kan der opnås langtidsoverlevelse og potentiel helbredelse hos ca. 5 % af patienterne med metastatisk sygdom. Dette er på den ene side et positivt resultat for en ellers uhelbredelig gruppe af patienter, men på den anden side af en størrelsesorden, som gør en fortsat indsats for at forbedre behandlingsresultaterne absolut nødvendig. Behandlingen af patienter med metastatisk sygdom bør derfor primært foregå som led i protokollerede behandlingsforsøg.

Der er for nuværende ikke indikation for rutinemæssig anvendelse af supplerende postoperativ behandling. Imidlertid foregår der i internationalt regi flere undersøgelser til belysning af denne problematik. Vi vil opfordre danske centre til at deltage i et af disse internationale studier. Der er således under European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) en igangværende randomiseret undersøgelse af effekten af interleukin 2, alfa-interferon og 5-fluorouracil efter nefrektomi versus nefrektomi alene hos patienter med en høj recidivrisiko (pN+, pT4, karinvasion).

Kontrollen af patienter, som er blevet opereret for nyrecancer, bør indrettes efter, hvilket behandlingstilbud man har i tilfælde af recidiv. På dette område er rapporten ikke helt konsekvent, idet forfatterne på den ene side konkluderer, at der ikke er nogen standardbehandling ved metastatisk sygdom og på den anden side lægger op til postoperativ kontrol. Forfatterne må dog medgives, at udviklingen går i retning af postoperativ kontrol, og i så fald bør denne bestå af klinisk undersøgelse suppleret med røntgen af thorax og af abdomen hver sjette måned i de første to år og herefter årligt op til fem år efter primærbehandlingen.

Forfatterne af rapporten foreslår afslutningsvis, at der oprettes en national kvalitetssikringsdatabase angående nyrecancer. Det må på det varmeste anbefales, at arbejdet med at etablere en sådan iværksættes snarest muligt.

Rapporten repræsenterer et meget væsentlig bidrag til vores viden om de nuværende principper for varetagelsen af patienter med nyrecancer og bør læses af alle, der er involveret i diagnostik og behandling af denne sygdom.

Se klaringsrapporten på www.ugeskriftet.dk