Nyt kodesystem baner vej for DRG-takster for forebyggelse

Det bør ikke være en underskudsforretning for sygehusene, når de hjælper patienterne med rygestop, kostvejledning, træningsprogrammer og andre tilbud om forebyggelse og rehabilitering, der er omkostningseffektive i kroner og øre. Det mener Netværk af Forebyggende Sygehuse i Danmark, som har udviklet en række nye koder på området og opfordrer til, at ydelserne i fremtiden honoreres via DRG-systemet. I øjeblikket er systemet indrettet sådan, at et sygehus belønnes, hvis der for eksempel laves mange operationer. Udvikler patienterne komplikationer, udløser det ekstra honorar. Hvis sygehuset derimod satser på forebyggelse og dermed nedbringer antallet af komplikationer, giver det ikke en krone ekstra i kassen.

»Forebyggelse og rehabilitering har dokumenteret effekt. Man kan undgå komplikationer hos operationspatienter, hvis man præoperativt sætter ind mod patientens forbrug af tobak og alkohol. Ved en lille indsats kan man spare en masse reoperationer, intensive indlæggelser og komplicerede forløb. Hos medicinske patienter kan rehabilitering for eksempel forebygge amputationer hos diabetikere og forhindre nye blodpropper hos hjertepatienter«, siger overlæge Hanne Tønnesen, der er leder af Klinisk Enhed for Sygdomsforebyg-gelse på H:S Bispebjerg Hospital.

»Men hvis man sidder bag et skrivebord og kigger på økonomien, så kan det bedre betale sig at lave nogle komplikationer end at forebygge dem. Sådan tænker sundhedspersonalet selvfølgelig ikke, for vi er jo ordentlige og anstændige mennesker. Men forebyggelsen er usynlig. Hvis man har en patient med leversygdom, som også har et alkoholmisbrug, så får man gennem DRG-systemet en ekstra takst for den vigtige bidiagnose. Men man får ikke en krone ekstra for at gå ind og støtte patienten i at stoppe sit alkoholmisbrug. Tværtimod forsvinder den dyre bidiagnose jo«, siger Hanne Tønnesen. Hun er formand for en interessegruppe om DRG og forebyggelse, nedsat af Netværk for Forebyggende Sygehuse i Danmark.

Gruppen har udarbejdet et nyt sæt koder for forebyggelsesaktiviteter. Koderne er indarbejdet i SKS-systemet, og de blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen for nylig. Mange sygehuse har allerede taget koderne i brug.

»Koderne kan i første omgang bruges til at gøre det synligt, hvor stor aktiviteten er. Desuden kan koderne bruges i kvalitetsarbejdet. Når vi har nogle standarder for forebyggelse og rehabilitering, kan koderne bruges som indikatorer. For eksempel vil man kunne se, hvor mange diabetespatienter, der får et rehabiliteringsprogram. Det instrument har vi ikke haft hidtil«, siger Hanne Tønnesen.

Næste skridt bliver at koble koderne til DRG-systemet, og det arbejdes der på i Sundhedsstyrelsens DRG-enhed, fortæller kontorchef Poul Erik Hansen:

»Efterhånden som sygehusene får kodet tilstrækkeligt mange forebyggende ydelser, vil vi tage kontakt til nogle få udvalgte sygehuse for at beregne omkostningerne. Dermed får vi et mål for, hvad forebyggelsesaktiviteten faktisk koster. På det ambulante område, kan det godt være, at for eksempel en forebyggelsessamtale vil være så ressourcemæssigt tungtvejende, at der kan blive tale om en selvstændig ambulant takst. Men vi forventer ikke, at udgifterne til forebyggelse vil vise sig at være så store, at de får betydning for DRG-taksterne for indlagte patienter«, siger han. Det nye system vil dog gøre det muligt at belønne sygehuse for deres forebyggelse på anden vis.

»Forebyggelsen bliver synlig ved hjælp af de nye koder. Det betyder, at man vil kunne tilpasse DRG-systemet, så man bliver i stand til at belønne sygehuse med høj forebyggelsesaktivitet«, siger Poul Erik Hansen. Om forebyggelse på sygehusene skal belønnes, vil dog være en politisk beslutning.

Professor i almen medicin ved Aarhus Universitet, Frede Olesen, mener, at det er et forkert skridt at give sygehusene ekstra betaling for forebyggelsesydelser, før man har kigget nærmere på arbejdsfordelingen i sundhedssektoren.

»Efter min mening kan det blive en gulerod, der får sygehusene til at holde på de hurtige og lette patienter, som burde være behandlet i primærsektoren«, siger han. Hvis sundhedsvæsenet for fremtiden skal kunne håndtere den store og voksende gruppe af kronisk syge patienter, er det altafgørende, at opgaverne fordeles hensigtsmæssigt mellem primærsektoren og sygehusene, mener Frede Olesen. Og derfor er der akut behov for en risikostratificering, der deler de kronisk syge i mindst tre lag.

»Nogle kroniske patienter er så syge, at de skal behandles på sygehusene. Andre kan behandles i samarbejde mel-lem almen praksis og resten af primærsektoren med støtte fra sygehusene, og atter andre kroniske patienter kan selv tage ansvar for deres sygdom. Hvis ikke man er meget omhyggelig med den risikostratificering, så ender man med at yde en vældig behandlingsindsats over for lette patienter, der principielt kunne klares i primærsektoren eller ved egenomsorg«, siger Frede Olesen.

»Hvis man ukritisk introducerer DRG-takster for forebyggelse på sygehusene, kan det komme til at betyde en yderligere institutionsbinding af patienterne og en yderligere fejlbrug af højt specialiseret behandlerkapacitet«, siger han.

Hanne Tønnesen er enig i, at forebyggelse og rehabilitering hovedsagelig skal ligge i primærsektoren. Men med nutidens tilrettelæggelse af patientforløb vil der fortsat være behov for ydelserne i sygehusvæsenet også, mener hun:

»I dag har man integreret forebyggelsen tæt i patientforløbene, og det ville være at gå mange års arbejde baglæns, hvis man flyttede al forebyggelse ud af sygehusene. De optimerede kirurgiske forløb med forebyggelse inden operation og tidlig rehabilitering efter indgrebet er gode eksempler på tæt integrering af forebyggelse og rehabilitering i et patientforløb. Forebyggelse bør foregå, der hvor patienten er, dvs. på sygehus, mens patienten har et forløb her, i primærsektoren, når patienten er der, samt på arbejdspladsen, i skolen osv. Det er fint, at kommunerne skal tage mere hånd om forebyggelse og rehabilitering, men behovet på området er så stort, at der bliver brug for alle parter. Den store udfordring bliver at koordinere og samarbejde om indsatsen«, siger Hanne Tønnesen.

Arbejdet i Netværkets interessegruppe om DRG og forebyggelse begyndte i 2001. I det daværende SKS-system fandtes - i Behandlings- og plejeklassifikationen - ca. 250 behandlingskoder, som dækkede over procedurer med overvejende forebyggende sigte. Et udtræk fra Landspatientregisteret viste, at disse forbyggelseskoder var blevet brugt ved ca. 15.000 patientforløb i 2001. Men ved en rundspørge på landets kliniske afdelinger, der blev foretaget af Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse i samarbejde med Netværket, kom der indberetninger om over 170.000 forløb med konkret forebyggelsesindsats i løbet af et år.

»I interessegruppen satte vi os for, at vi ville udvikle nogle simple koder, der var overskuelige og lette at bruge i den kliniske hverdag. Vi identificerede fe m elementer, der går igen i forebyggelse og rehabilitering på alle afdelinger uafhængigt af specialet. De fem elementer er tobak, alkohol, ernæring, fysisk aktivitet og psykosocial støtte«, fortæller Hanne Tønnesen. For rehabilitering har gruppen desuden medtaget patientundervisning og tilrettelæggelse af optimal medicinsk efterbehandling. Det har resulteret i et sæt på 16 overordnede koder, hvoraf de syv dækker forebyggende og motiverende samtaler, mens de ni beskriver konkrete interventioner, der for eksempel foregår som led i efterbehandling og rehabilitering.

Koderne blev sidste år testet ved et pilotprojekt på syv kliniske afdelinger, der hver skulle foretage kodning ud fra 20 patientjournaler. Afprøvningen førte til nogle små justeringer i systemet, men viste i øvrigt, at personalet fandt det nemt at bruge koderne.

Ved pilottesten blev det også klart, at det var nødvendigt at fastsætte nogle minimumskrav, der fastlægger forudsætninger for at bruge koderne. At tilråde patienten en livsstilsændring er for eksempel ikke nok til at kode en forebyggende samtale. Man kan heller ikke kode en motiverende samtale, hvis pa-tienten i forvejen er motiveret og kan gå direkte til interventionen. Hvis man vil kode en intervention, er det ikke tilstrækkeligt at give patienten en brochure om livsstilsændringer. Koden kan kun bruges, hvis der er iværksat en konkret procedure, for eksempel et rygestopkursus, en kostvejledning eller en psykosocial intervention.

Netværk for Forebyggende Sygehuse i Danmark, Klinisk Enhed for Sygdoms-forebyggelse og Sundhedsstyrelsen har planer om i løbet af det kommende år at arrangere en række fælles seminarer og workshopper om det nye system. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse har desuden sammen med Sundhedsstyrelsen udarbejdet en folder med vejledning i kodning af forebyggelsesaktiviteter.

Det ser ud til, at de danske koder også breder sig ud over landets grænser. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse er WHO-center for evidensbaseret forebyggelse på sygehuse, og Hanne Tønnesen leder det internationale arbejde.

»I løbet af foråret går vi i gang med at afprøve koderne internationalt i WHO-sammenhæng. Flere lande og sygehuse har meldt sig interesserede i at være med til at pilotafprøve systemet, blandt andet i England, Irland, Italien, Tyskland og Letland«, siger Hanne Tønnesen.

De 16 nye forebyggelseskoder

Den nye gruppe forebyggelseskoder er en del af SKS, Sygehusvæsenets KlassifikationsSystem. Koderne kan efter behov kombineres med andre SKS-koder. De kan også anvendes uden for sygehusene, for eksempel på specialinstitutioner, sundhedscentre mv.

Forebyggelsessamtalen/den motiverende samtale

Vedrørende rygning BQFS01

Vedrørende alkohol BQFS02

Vedrørende ernæring BQFS03

Vedrørende fysisk aktivitet BQFS04

Vedrørende psykosociale forhold BQFS05

Vedrørende anden risikoadfærd BQFS06

Integreret samtale, kombineret risikoadfærd BQFS19

Intervention, rehabilitering, efterbehandling

Vedrørende rygestop BQFT01

Vedrørende alkohol BQFT02

Vedrørende ernæring BQFT03

Vedrørende træning BQFT04

Vedrørende psykosociale forhold BQFT05

Vedrørende anden risikoadfærd BQFT06

Medicinsk efterbehandling BXAB0

Undervisning af patient BVDY04

Integreret intervention, kombineret risikoadfærd BQFT19

Koderne kan også ses på http://www.medinfo.dk/sks/brows.php