Skip to main content

NYTÆNKNING OVER HELE LINJEN

Journalist Birgit Brunsted, bbrunsted@mail.dk

1. nov. 2005
13 min.

På tredje sal i Sundhedsstyrelsen sidder folk fra forebyggelsesafdelingen og tager livtag med et nyt, grænseoverskridende projekt, der skal føres ud i livet sammen med handlingssekretariatet. Sådan har man aldrig arbejdet før.

Ideen er at tage fat på de otte folkesygdomme, som regeringen udpegede i »Sund hele livet«, og udvikle nye måder at tackle forebyggelsen på og integrere den i behandlingen. Det nye er, at det er det sundhedsfaglige personale, man vil henvende sig til med inspiration og ideer, som skal bæres videre ud i systemet.

»Folkesygdomsprojektet ligger i forlængelse af regeringens folkesundhedsprogram - hvor tanken er, at forebyggelsen kigger på både de syge og de raske,« siger overlæge Else Smidt, der, sagt på moderne dansk, har »ejerskabet« til projektet. Hun er altså den øverste ansvarlige. Både internationalt og i WHO-regi er de kroniske sygdomme kommet på dagsordenen. De belaster i stigende grad sundhedsbudgetterne i den vestlige verden, for slet ikke at tale om de menneskelige belastninger. Og da befolkningen bliver ældre og ældre, vil der komme flere kroniske sygdom-me. Hver tredje voksne dansker lever med kronisk sygdom.

»Vi tænker som minimum tredimensionalt - folkesygdomme, risikofaktorer og målgrupper - og det er i dette rum, vi ser vor forebyggelsesopgave, som i høj grad går ud på at binde de forskellige enheder sammen,« siger Else Smidt, der også nævner den kommende struktur, hvor det er kommunerne og ikke amterne, der skal være særlige aktører i den forebyggende indsats. Det betyder også, at projektgruppen anlægger en faglig tilgang til arbejdet, der er betinget af den tid, vi lever i: »Vi tager hensyn til såvel de politiske udmeldinger som den samfundsmæssige udvikling strukturelt og sundhedsfagligt,« siger hun.

Målgruppen er for så vidt hele befolkningen. Men: »I første omgang er vor opgave ikke at kommunikere med patienterne, men at sikre at der er et system, der varetager det på alle niveauer. Sundhedsstyrelsen gør bedst gavn ved at kommunikere med de sundhedsfaglige grupper. Målgruppen er altså sundhedspersonalet, og hvad angår forebyggelse, er det et nyt felt, vi skal opdyrke,« siger Else Smidt.

Ideen er, at Sundhedsstyrelsen skal kortlægge, inspirere, udvikle - og aflevere opgaver: »Vi skal ikke være driftsherrer, vi skal være igangsættere, hele tiden med et øje på, hvad der er slutprojektet,« siger Else Smidt.

Sundhedsstyrelsen har primært sat godt fem millioner kroner af til formålet.

Har spurgt aktørerne

De otte store folkesygdomme, som projektet fokuserer på, er aldersdiabetes, kræftsygdomme, hjerte-kar-sygdomme, knogleskørhed, muskel- og skeletlidelser, overfølsomhedssygdomme, psykiske lidelser og rygerlunger.

»Formålet med folkesygdomsprojektet er at integrere behandling og forebyggelse,« siger projektleder Regitze Siggaard, »vi har set på, hvordan patienten kommer gennem et forløb: Fra den praktiserende læge, hospital, behandling, opfølgning, og vi har identificeret de steder, hvor der er mulighed for at gøre en forskel.«

»Vi har valgt den taktik at bygge oven på den viden, som fagpersoner, der har konneks til området, sidder inde med. Og for at sikre os, at vi starter på den rigtige måde, har vi spurgt en række aktører - Netværk af Forebyggende Sygehuse, faglige selskaber, patientforeninger osv., hvor der er huller, vi kan dække. Det handler ikke nødvendigvis om at opfinde noget nyt, men bruge det man ved på en ny måde, meget bredere, og inddrage sundhedspersonalet på en anden måde og i sidste ende patienterne.«

Regitze Siggaard ser formidlingsaspektet som »en af de største hurdler«, fordi det er så komplekst:

»Produktet varierer så meget. Fra en stringent vejledning til det mere inspirerende - gåhjemmøder, konferencer etc. Vi vil gå ud og forankre lokale indsatser ved at støtte modelprojekter på sygehusene. Vi prøver at overføre den metode og de virkemidler, vi tidligere har brugt, når vi ville ændre befolkningens adfærd, til de sundhedsprofessionelle, altså motivation, handleanvisning og konkret viden. Det har vi ikke prøvet før.«

Patientens rolle

Folkesygdomsprojektet vil også sætte fo-kus på patientens rolle, altså egenomsorg og patient-til-patient, og det er ret nyt for læger?

»Ja, jeg ser det som konsekvensen af, at tilgangen ikke længere er den klassiske apparatfejlmodel, som ikke holder,« siger Else Smidt, »patienten er jo et menneske og ikke en maskine, som man bare kan få repareret. Og det kan sundhedsvæsenet ikke længere bære; vi er nødt til at samarbejde, og patienten skal selv være med. Lægen er ikke længere en autoritet. Patienten tænker med og har for eksempel været på internettet og vil diskutere med lægen. Der er sket et rolleskift«.

»Den forandring er jo også et udtryk for egenomsorg samt en udvikling generelt i samfundet, der trækker i den retning. Det er en bedre udnyttelse af de fælles resurser,« siger Else Smidt.

Hjerterehabilitering skal være et krav

På hjerteområdet har man i 50 år vidst om og draget nytte af hjerterehabilitering, HR. I midten af 1990'erne udgav Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab retningslinjer for hjerterehabilitering. Alligevel er det ikke fast rutine på alle sygehuse, og det skal der nu laves om på:

»Adskillige studier og Cochrane-analyser har vist, at hjerterehabilitering øger patientens evne til at leve med sin sygdom, nedsætter dødeligheden og nedsætter antallet af genindlæggelser,« siger konsulent Svend Juul Jørgensen, der står for området i folkesygdomsprojektet.

Han nævner også en rapport om HR fra Netværk af Forebyggende Sygehuse og siger:

»Vi bygger på det materiale, der er, og sender en vejledning til danske sygehuse om, hvordan man laver hjerterehabilitering og slår fast, at det er et krav, at det enkelte sygehus bør have instrukser for, hvordan man laver en plan for hver enkelt patient og udnytter patientens resurser bedst muligt.«

Det forudsætter en optimal medicinsk-kirurgisk behandling sammen med fysisk træning, rådgivning om kost, rygning og andre livsstilsfaktorer.

Sundhedsstyrelsen anbefaler også, at sygehusene evaluerer, hvordan implementeringsprocessen forløber og registrerer resultatindikatorerne.

Om de økonomiske konsekvenser siger Svend Juul Jørgensen, at man regner med cirka 10.000 årlige rehabiliteringsforløb i landet, og ifølge en opgørelse fra H:S Bispebjerg Hospital koster det 6.000 kr. pr. patient: »Men der er en del sygehuse, der allerede er i gang med hjerterehabilitering, så der er et omstillingsbehov for 30 mio. kr.,« siger han og gør opmærksom på, at en stor canadisk undersøgelse viser, at HR er cost effective, da pengene bliver hentet ind via et fremtidigt mindre sengebehov.

Sundhedsstyrelsen afholder den 28. oktober, i samarbejde med Netværk af Forebyggende Sygehuse og Dansk Cardiologisk Selskab, en konference om hjerterehabilitering, »hvor man samler op på det hele& #171;, som Svend Juul Jørgensen siger. Blandt andet vil der blive gjort rede for den nyeste Cochrane-analyse, der bekræfter, at der er evidens for værdien af hjerterehabilitering.

Patienten som underviser i muskel- og skeletlidelser

Lidelser i bevægeapparatet er en af de hyppigste årsager til sygefravær, og i folkesygdomsprojektet vil man, ud over at forebygge for at nedbringe antallet, især koncentrere sig om at forebygge udstødelse af arbejdsmarkedet.

Værktøjet er patientuddannelse, og projektet søsættes i samarbejde med Gigtforeningen:

»Vi har fokuseret alt for lidt på patienternes rolle, for de, der ved det bedst, er patienterne selv. De har erfaringen,« siger Svend Juul Jørgensen, som står for projektet, »derudover bliver det altid oppefra og ned - de professionelle taler til patienten.«

Han fortæller, at en randomiseret undersøgelse i USA har vist, at der er mindre sygefravær og færre indlæggelser, når patienter underviser patienter.

»Men problemet med at bruge patienter som undervisere er, at man skal sikre sig, at det bliver gjort på den rigtige måde, og at de har kapacitet til at gøre det. Man skal udvælge og uddanne dem. De skal have struktureret materiale og kunne bruge det konkret.«

Svend Juul Jørgensen siger, at problemet er, at der er meget få validerede metoder med et velbeskrevet koncept.

Men Sundhedsstyrelsen er blevet varm på et projekt på Stanford University i Californien, Stanford Patient Education Centre, hvis leder hedder Kate Lorig. Hun og hendes gruppe har udviklet et program, hvor de bruger patienter som undervisere, og Sundheds-styrelsen har indgået en aftale med Stanford om at bruge deres materiale og få en instruktør til Danmark, oplyser Svend Juul Jørgensen.

I samarbejde med Gigtforeningen, Ribe Amt og Københavns Amt vil man indgå i et hurtigt pilotptojekt for at afprøve konceptet.

Svend Juul Jørgensen fortæller, at sundhedspersonalet har været stærkt skeptisk med hensyn til at fokusere så stærkt på patienter som vejledere, fordi de tror, at det vil gøre patienterne mere krævende: »Men det har faktisk vist sig, at patienterne får færre kontakter og mindre behov for ydelser fra sundhedsvæsenet,« siger han.

National Health Service i Storbritannien arbejder tilsvarende med »The Expert Patient«.

Nytænkning: fysisk træning på psykiatriske afdelinger

Rundt omkring på de psykiatriske afdelinger sidder patienterne en stor del af dagen uvirksomme, mens tobakstågerne bølger omkring dem. Kosten er ofte uhensigtsmæssig, og det bliver ikke bedre af, at megen af den medicin, pa-tienterne får, har bivirkninger i form af vægtøgning.

Intet under at disse patienter har en overhyppighed af svær overvægt og type 2-diabetes, samt en overdødelighed af hjerte-kar-sygdomme.

De forhold vil folkesygdomsprojektet nu ændre på, så patienterne får et venligt skub i retning af at dyrke motion. For det at røre sig fører til øget fysisk og psykisk velvære, regulerer appetitten, styrker bevægeapparatet, løfter humøret, giver selvværd og styrker det sociale netværk. Desuden forebygger motion en række livsstilssygdomme.

Derudover tyder meget på, at fysisk træning har en positiv virkning på psykiske lidelser og kan hjælpe mod mild til moderat depression. Det er blandt andet noget, man har arbejdet med på H:S Sct. Hans Hospital.

»Manglende fysisk aktivitet er generelt en risikofaktor og et tværgående tema for alle folkesygdomme,« siger læge Barbara Hjalsted, der står for at udvikle en modelindsats vedrørende fysisk træning på psykiatriske afdelinger, »men psykiatriske patienter har en notorisk problematisk livsstil og problemer med at bevæge sig, og ideen er at styrke systematisk brug af fysisk aktivitet i behandling og forebyggelse på de psykiatriske afdelinger.

Det er et udviklingsprojekt, hvor vi vil udvikle værktøjer, der skal hjælpe personalet til systematisk at vurdere patienterne fysisk ved indlæggelse og udskrivelse, samt tilrettelægge individuelle træningsprogrammer for dem. Målet er, at fysisk aktivitet indgår som et fast led i alle behandlingsplaner.

Desuden skal projektet sikre kompetenceudvikling af personalet og bidrage til kulturændringer i retning af mere fysisk aktivitet på de psykiatriske afdelinger. Det er nytænkning og findes ikke andre steder,« siger Barbara Hjalsted.

Det er klart, at de fysiske rammer er et stort problem nogle steder. Men heldigvis kan man læne sig op ad rapporten »Det fysisk aktive sygehus«, som Netværk af Forebyggende Sygehuse har udarbejdet. Og en af arbejdsopgaverne bliver at vurdere behovet for opgradering af fysiske faciliteter på de kommende modelafdelinger.

Folkesygdomsprojektet starter med hospitalerne, men rækker også ud i distriktspsykiatrien og primærsektoren, hvor opfølgningen efter udskrivelsen sker:

»Og på det lange sigt er målet at udvikle metoder for systematisk implementering af fysisk aktivitet som indsatsområde i andre dele af sygehusvæsenet med udgangspunkt i de erfaringer, man har fået fra psykiatrien,« siger Barbara Hjalsted.

KOL er blevet en folkesygdom

»Rygerlunger«, eller rettere kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL, er den skjulte folkesygdom, fordi patienterne isoleres i hjemmet, og angst og depression er kendte følgesvende i de senere stadier af sygdommen. 80-85 pct. af tilfældene skyldes tobaksrygning, og sygdommen er uhelbredelig. Omkring 200.000 danskere lider af kronisk obstruktiv lungesygdom.

Projektleder, læge, MPH Jette Blands fortæller, at grunden til, at KOL er valgt som en af de otte folkesygdomme, er, at antallet af indlæggelser er steget støt gennem årene og nu årligt udgør 20 pct. af de 220.000 akutte indlæggelser på medicinske afdelinger. Desuden er patienterne ofte indlagt i lang tid, og der er mange genindlæggelser.

Det gør KOL til en meget omkostningstung sygdom, ud over at den nedsætter patienternes livskvalitet voldsomt.

Dødeligheden er høj og stigende, især for kvinder, hvor den er meget høj i forhold til de lande, vi normalt sammenligner os med.

Der er altså meget at vinde, hvis man kan sætte ind med forebyggelse.

Men KOL er en lumsk sygdom, og de fleste søger først læge på et tidspunkt, hvor den er fremskreden. Holder patienten straks op med at ryge, stoppes sygdommens udvikling, men der er ikke tale om helbredelse, skaden er sket.

»Men vi vil gå bredere ud end rygestop. Målet er at styrke den forebyggende og rehabiliterende indsats for KOL-patienter, og vi vil udarbejde retningslinjer for tidlig opsporing, så man kan stille diagnosen tidligere, altså forebygge. Det er her, effekten ligger,« siger Jette Blands.

I Sundhedsstyrelsens KOL-projekt har man nedsat en meget bred arbejdsgruppe, der skal udforme nationale retningslinjer. De skal sendes til høring i hele sundhedsvæsenet samt amter og kommuner omkring årsskiftet. Herefter ser man på de organisatoriske muligheder, og derefter skal resultaterne formidles ud ved seminarer.

Diagnosen KOL kræver en måling af patientens lungefunktion, da sygdommen defineres alene ud fra graden af lungefunktionsnedsættelse. Men selv om der er mulighed for at undersøge lungefunktionen i mange lægepraksis, undersøger man ikke systematisk patienter i risikogruppen, og der er heller ikke systematiske tilbud fra danske sygehuse om KOL-rehabilitering: »Men der er et stort forebyggelsespotentiale i tidlig opsporing af sygdommen i almen praksis og i et landsdækkende rehabilteringstilbud,« siger Jette Blands.

I september 2003 afholdt Danmarks Lungeforening og Dansk Lungemedicinsk Selskab i samarbejde med Indenrigs- og Sundhedsministeriet en KOL-konference, og siden har Netværk af Forebyggende Sygehuse udsendt rapporten »Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom«. Sundhedsstyrelsens projekt tager udgangspunkt i denne rapport samt i konferencens konklusioner.

Overfølsomhedssygdomme

Der skal også udarbejdes nationale retningslinjer for tidlig opsporing og forebyggende behandling af overfølsomhedssygdomme. Det arbejde vil blive sat i gang i løbet af efteråret og skal løbe i 2005 og 2006. Jette Blands er projekt-leder.

Forebyggelse af fald blandt ældre

Alt for mange ældre falder i deres hjem og på gaden, og får de brud, er resultatet ofte nedsat livskvalitet, plejehjem eller død. Derfor er et af folkesygdomsprojektets indsatsområder at arbejde med forebyggelse af fald blandt ældre.

»Projektet retter sig mod ældre, der henvender sig på skadestuen eller bliver indlagt efter fald,« siger sociolog og projektleder Kirsten Nielsen, »og vi er i gang med at udarbejde retningslinjer til brug for sundhedspersonale og personale på sygehusene, så de får mulighed for på det konkrete plan at forebygge, at de ældre patienter falder igen efter udskrivning.«

Men hvis de ældre henvender sig til skadestuen eller bliver indlagt efter fald, f.eks. på grund af et brud, foregår der ikke nogen systematisk vurdering fra afdelingens side af grunden til, at de er faldet. Dermed kan man heller ikke forebygge yderligere fald.

»Der er mange internationale erfaringer på dette område, der skal danne grundlag for en systematisk vurdering af behovet for at gennemføre forebyggelse af fald. Vi er ved at udarbejde retningslinjer for et individuelt tilbud, der skal indeholde screening, udredning og opfølgning, så man kan identificere de ældre, der skal tilbydes en særlig indsats for ikke at falde igen,« siger Kirsten Nielsen.

»Ude i marken ved man meget om risiko for fald og frakturer, men det bruges ikke systematisk. Vi vil sikre, at sygehusene indarbejder retningslinjer om forebyggelse af fald i deres arbejdsgange,« siger Kirsten Nielsen.

Hvad er egenomsorg?

»På et tidspunkt blev ordet ,egenomsorg` in. Især i forbindelse med de store folkesygdomme.

Men det var uklart, hvad begrebet egentlig dækkede over,« fortæller Jette Jul Bruun, akademisk medarbejder i Sundhedsstyrelsens Videns- og Doku-mentationenhed.

»Mange siger egenomsorg og bruger det ureflekteret. Men vi skal stå på sikker grund, også når vi arbejder med egenomsorg, og derfor har vi bedt en række forskere gennemgå litteraturen på området, både hvad angår selve begrebet og en række forebyggelsesmetoder, som kunne bidrage til at øge egenomsorgen.

Når alle metodegennemgange foreligger, har vi en samling af forskningsbaseret viden om metoder på området, hvor vi har set på patientskoler og patientundervisning, livsstilssamtaler i almen praksis og forebyggende besøg i hjemmet,« siger Jette Jul Bruun, »og derudover vil begrebsgennemgangen hjælpe til at præcisere det historiske aspekt, fordele og ulemper samt eventuelle faldgruber ved egenomsorg.

Videns- og dokumentationsenhedens opgave er at skaffe viden og fremlægge et vidensgrundlag, og den tilknyttede ekspertgruppe - praktikere, planlæggere og forskere - er med til at sikre relevansen af det, man finder frem til,« siger Jette Jul Bruun.

På et symposium den 9. december præsenterer Videns- og Dokumentationsenheden den foreliggende viden om metoderne og begrebsgennemgangen og lægger op til en tværgående diskussion om emnet.

Udredningen er et led i Folkesygdomsprojektet. Så når dokumentationsenhedens gennemgange foreligger, og man føler sig »på sikker grund«, kan resultaterne bruges i de øvrige delprojekter samt i det lokale og regionale arbejde med folkesygdomme og forebyggelse.

Fakta

Alle dele af folkesygdomsprojektet foregår i samarbejde med de faglige miljøer, videnskabelige selskaber, videnscentre, frivillige organisationer, patientforeninger, Netværk af Fore-byggende Sygehuse, Kommunernes Landsforening, Amtsrådsforeningen og sundhedsvæsenets ledende niveauer.

I september 2002 udgav regeringen »Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10«, med særlig fokus på de store folkesygdomme.