Øvelsen vil gøre mester

Sundhedsstyrelsens direktør Jesper Fisker er ikke i tvivl:

»Konsekvensen af specialeplanen bliver en bedre behandling til de danske patienter. Planen er lavet ud fra devisen om, at øvelse gør mester. Og dermed sikrer vi samtidig, at de faglige miljøer bliver styrket.«

Han bakkes op af ti af de største videnskabelige selskaber, som Ugeskriftet har talt med. Alle er enige om, at centraliseringen af de specialiserede indgreb, hvor færre afdelinger skal udføre flere komplicerede indgreb, unægtelig vil højne behandlingskvaliteten.

»Det er en god øvelse og vil give bedre behandlingsresultater, når det højt specialiserede nu samles på færre matrikler,« siger Ole Nørregaard, formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.

Dansk Kirurgisk Selskab er enig

»Specialeplanen vil på det lange stræk føre til en mere specialiseret og bedre behandling. Og dermed synes målet nået. Det virker dog stadig, som om specialeplanen endnu ikke helt er et fuldt færdigt dokument, og der er nogle få knaster, der skal fjernes,« siger formanden Lars Bo Svendsen.

Specialeplanen er den største ændring i det danske sundhedsvæsen i årtier. Og det er første gang, Sundhedsstyrelsen med sin nye magtbeføjelse fra Sundhedsloven fra 2005 kan diktere, hvor de specialiserede indgreb skal foregå. Hvor styrelsen tidligere kun kunne anbefale placeringen af de sværeste operationer, kan den nu fastslå, hvor de skal foregå.

»Vi mener, at specialeplanen styrker fagligheden og øger behandlingskvaliteten, når hver kirurg foretager flere specialiserede indgreb. Men ud over at det er noget, som vi mener, er det også noget, vi kan dokumentere,« siger overlæge og planlægningschef i Sundhedsstyrelsen Lone de Neergaard.

Hun fremhæver eksempelvis kompleks kirurgi på bugspytkirtlen. I 1996 blev det foretaget på 13 hospitaler i Danmark. I 2008 var det reduceret til fem. Mortalitetsraten faldt i perioden fra 8,9 procent til seks procent. Specialeplanen samler dette indgreb yderligere, så det fremover kun må foretages på tre hospitaler.

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen stod i 2002-2003 i spidsen for sundhedsministerens Rådgivende Udvalg for Sundhedsvæsenet. Han er enig i, at patientbehandlingen forventeligt bliver bedre. Men han understreger, at specialeplanen langtfra er funderet på faglige hensyn:

»Det her er også en kamp mellem hertug- og kongedømmer, der ikke altid hviler på den store faglighed og evidens. Øvelse gør mester, men hvor mange behandlinger skal der til, før man er mester,« spørger han og fortsætter:

»Vi skal huske hinanden på, at inden for mange af specialerne eksisterer der ikke den helt store evidens for, hvornår man er mester. Tag udskiftning af hofter. Her svinger tallet mellem 75 og 125 operationer pr. læge pr. år, før ekspertisen er i top. Så der er altså ret stor forskel på, hvilket snit man anlægger. Derfor er det ikke entydigt fagligt funderet, det vi ser med specialeplanen. Og derfor bliver målene i denne plan, det jeg kalder for forhandlede sandheder, der også tager hensyn til andet end det rent faglige, eksempelvis geografi.«

Ifølge Bent Hansen, formand for Danske Regioner, vil samlingen sikre robuste offentlige hospitaler og bedre patientforløb:

»Men jeg er dybt forundret over, at man på den ene side forfølger princippet om stærkere faglige miljøer på de offentlige sygehuse og derfor samler behandlingerne, mens man på den anden side spreder rigtig meget af den mest specialiserede behandling ud over 50 større og mindre private klinikker. Det kan ikke være rent faglige hensyn, der ligger bag den tildeling,« siger han.

I nogle uger har debatten raset om privathospitalernes store andel af de mest specialiserede behandlinger. Der var eksempelvis lagt op til, at syv privathospitaler skulle foretage højt specialiserede indgreb inden for ortopædkirurgien.

Sundhedsstyrelsen fastslår, at der er stillet ens krav til offentlige som private hospitaler. Alle er målt lige på kompetencer, volumen og erfaring, samarbejde med andre nødvendige specialer, kvalitet, dokumentation og akkreditering samt kapacitet og robusthed.

De ti formænd for de videnskabelige selskaber, som Ugeskriftet har talt med, påpeger alle, at der inden for deres fagområde er sket en række mere eller mindre tvivlsomme tildelinger af specialiserede funktioner - både i offentlig og privat regi.

Det kommer ikke bag på Sundhedsstyrelsen, at den mødes af hård kritik fra flere sider:

»Vi har hele tiden været sikre på, at vi ville bliver kritiseret rigtigt, rigtigt meget, da vi ændrer på strukturen i det danske sundhedsvæsen. Men vi er også sikre på, at når vi engang ser tilbage på denne ændring, vil der være tale om en klar forbedring af behandlingen for patienterne,« siger direktør i Sundhedsstyrelsen, Jesper Fisker.

De godkendte afdelinger har nu frem til 15. april til at komme med indvendinger og samtidig meddele, om de forsat kan leve op til kravene og ønsker at varetage funktionen.

Eksempler på problematiske områder i specialeplanen
Hans Henrik Kimose, formand for Dansk Thoraxkirurgisk Selskab

»Vi undrer os meget over, at man bevarer Varde som et højt specialiseret center i en tid, hvor der ikke eksisterer ventelister, og hvor vi ved, at særligt på bypassoperationer vil antallet af patienter de kommende år stagnere eller direkte falde. Endvidere opfylder HjerteCenterVarde ikke Sundhedstyrelsens krav til et højt specialiseret center, hvad angår samarbejde med andre nært beslægtede specialer som for eksempel nefrologi og karkirurgi. Jeg kan ikke klandre Vardes kvalitet, jeg har bare svært ved at se, hvorfor vi skal have fire hjertecentre i Vestdanmark.«

Lisa Sengeløv, formand Dansk Selskab for Klinisk Onkologi

»Det er decideret forkert på det kirurgiske område at lægge eksempelvis brystcancerkirurgi ud på flere private hospitaler. Det skal varetages i et multidisciplinært miljø, alt andet er dårligt for kvaliteten.«

Jesper Rye Andersen, Formand Dansk Urologisk Selskab

»Vi er uenige i nogle af de regionsfunktioner, som det private har fået tildelt. Eksempelvis transluminal nefroskopi (endoskopisk undersøgelse af nyrebækken) samt perkutan stenfjernelse. De private aktører har efter vores opfattelse ikke en robusthed til at håndtere disse indgreb, som kun burde ligge i det offentlige. Vi undrer os også over, at Sundhedsstyrelsen ikke har valgt at samle nyretransplantationerne på Skejby og Rigshospitalet, som var vores anbefaling. Odense ser ud til at blive bevaret, hvilket jo ikke er den ønskede centralisering.«

Ole Nørregaard, formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

»Eksempelvis er det helt uforståeligt, at ekstrakorporal membran oxygenering (ECMO) til behandling af akut svær lungeskade spredes fra Skejby, som det kun foregår på i dag til også at være placeret på Riget og i Odense. Der er kun 10-15 patienter om året, der skal have denne behandling. Ligesom det undrer, at Odense nu også skal kunne tilbyde trykkammerbehandling, som i dag kun foretages akut på Rigshospitalet og en smule elektivt i Århus. Der er slet ikke patientunderlagt til endnu en matrikel. Og det er ikke lægefagligt underbygget.«

Lars Bo Svendsen, formand for Dansk Kirurgisk Selskab

»Fedmekirurgi er lagt ud til private aktører, der allerede foretager disse indgreb. Men også på to nye privathospitaler i Hellerup og Odense. Så det er altså ikke korrekt, når Sundhedsstyrelsen siger, at det offentlige og private har været underlagt samme kriterier. De to nye private fedmeklinikker har, så vidt jeg ved, ikke kompetencen eller de organisatoriske rammer. Og så er vi ikke tilhængere af, at man lægger cancerkirurgi ud til private aktører. Disse opfylder som hovedregel ikke Sundhedsstyrelsens egne krav til kræftkirurgi i form af robusthed, uddannelse, undervisning og mulighed for håndtering af komplikationer med videre. Kræftbehandlingen bør kun foretages i det offentlige.«

Ronald Dahl, formand for Dansk Lungemedicinsk Selskab

»Vi har flere områder, som vi ikke forstår logikken i. Eksempelvis er det helt uacceptabelt og uforsvarligt, at Mølholm kan komme på tale til tre komplicerede allergiske sygdomme med behov for tværfaglig vurdering. Og så mener vi, at der bør være et sted i hver region som har funktionen interstitielle lungesygdomme, men hvis der af geografiske eller kapacitetsårsager skal være flere steder, at det i så fald bliver som et ,formaliseret samarbejde` med regionens enhed med centerfunktionen.«

Berit Schiøttz-Christensen, formand for Dansk Reumatologisk Selskab

»Vi undrer os over, at Sundhedsstyrelsen for det inflammatoriske område har valgt at acceptere forskellige tilgange. I Region Midt og i hovedstaden er der sket en betydelig centralisering på få fysiske enheder. Mens man i Syddanmark har accepteret en større spredning. Det må komme an på en prøve, men det kan ikke være faglige grunde, der ligger bag. Og så havde vi ikke forventet, at det private ville få så stor en del af regionsfunktionen på det noninflammatoriske område. Det kræver jo tværfaglige team til diagnostisk, behandling og genoptræning, som der vist ikke findes alle steder i det private.«

Morten Lebech, formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

»En forudsætning for de højt specialiserede indgreb er et samarbejde med andre specialer inden for en matrikel eksempelvis karkirurger og urologer, et vist antal kirurger, at der er uddannelse og forskning og et vist patientunderlag. Derfor undrer vi os over, at flere private klinikker og hospitaler har fået højt specialiserede funktioner inden for gynækologien. De kan vel ikke opfylde de kriterier, som lægges til grund, når man vurderer de offentlige sygehuse.«

Ugeskrift for Læger har desuden talt med Dansk Medicinsk Selskab og Dansk Ortopædisk Selskab.

Forløbet for specialeplanen

- 1. marts offentliggjorde Sundhedsstyrelsen udkastet til specialeplanen.

- 15. april er sidste frist for indsigelser til Sundhedsstyrelsen. Her skal afdelinger, der har fået tildelt en funktion også tilkendegive, om, de fortsat ønsker at varetage den godkendt specialefunktion under de givne forudsætninger.

- Formentlig maj/juni: Sundhedsstyrelsen offentliggør den endelige specialeplan

- 1. januar 2011 skal specialeplanen senest være implementeret på hospitalet med mindre andet er aftalt.

- Specialeplanen revideres hvert tredje år. Eventuelle nødvendige justeringer sker dog løbende.