Ondt i ryggen - livsvilkår eller arbejdsrisiko

Ondt i ryggen er et livsvilkår, vi må acceptere på linje med forkølelse, og der er så mange årsager til smerterne, at de er umulige at forebygge effektivt. Vi gør folk bange for fysisk arbejde ved ret udokumenteret at kæde ondt i ryggen tæt sammen med arbejdsmiljøet.

Sådan mener overlæge Johan Hviid Andersen fra Arbejdsmedicinsk Klinik på Herning Sygehus, den ene af kombattanterne i denne Konfrontation.

På den anden side står professor Gisela Sjøgaard fra Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Hun mener, at der er stærk dokumentation for, at arbejdere med hårdt fysisk arbejde gennem længere tid - kumuleret fysisk belastning - risikerer at få smerter i ryggen. Og at vi bør fortsætte med at forebygge på arbejdspladserne, så det relativt høje sygefravær på grund af rygproblemer ikke stiger endnu mere.

Arbejdsmiljøforskeren og fysiologen Sjøgaard fægter i dette tema mod klinikeren og epidemiologen Johan Hviid Andersen. Med afsæt i hver deres rolle i sundhedssystemet - forebyggeren og behandleren - når de frem til vidt forskellige konklusioner, selv om de har adgang til samme undersøgelser og data.

Noget er de dog enige om. Når en arbejdstager får ondt i ryggen, skal interessenterne omkring ham eller hende hurtigt intervenere for at undgå, at smerterne udvikler sig til noget kronisk. Arbejdsgiver, fagforening, læge og arbejdstager bør samarbejde om at finde fleksible løsninger, så arbejdstageren hurtigt kan vende tilbage på jobbet - måske på deltid eller i andre, mere skånsomme funktioner.

Johan Hviid Andersen

Overlæge i arbejdsmedicin ved arbejdsmedicinsk klinik i Herning. Ph.d. om muskelskeletsygdomme hos syersker. Har arbejdet med arbejdsmiljø siden studietiden i 1970'erne og inden for arbejdsmedicinen siden 1984.

Vi skræmmer folk væk fra fysisk arbejde

Johan Hviid Andersen, hvordan ser du på sammenhængen mellem kumuleret fysisk belastning og kronisk ondt i ryggen?

»Der er ingen dokumenteret sammenhæng mellem belastninger, der summer op, og så ondt i ryggen. Årsagen til, at folk får ondt i ryggen, kender vi ikke. Men folk med hårdt arbejde rapporteres oftere at have ondt i ryggen, uden at vi kan sige, at det er på grund af arbejdet, at de har ondt i ryggen. Det kan være, fordi personer, som har problemer med ryggen - uanset årsagen - får flere gener, når de har fysisk belastende arbejde.

I løbet af et år vil 80 procent opleve, at de får ondt i ryggen, skuldrene eller armene. Det, vi kalder uspecificerede smerter. Men langt de fleste arbejder sig ud af dem uden hjælp. Det viser vores undersøgelse af 4.000 personer, som er offentliggjort i Arthritis and Rheumatism [1]. Det er meningsløst og nærmest umuligt at søge efter årsager til så hyppige, nyopståede lidelser. Det svarer til at lede efter årsagen til den første gang, du bliver forkølet«.

Ifølge dokumentationen fra det amerikanske National Research Council & Institute of Medicine [2] er der evidens for, at hård fysisk belastning betyder forhøjet risiko for kronisk ondt i ryggen. Gisela Sjøgaard henviser til tal fra den Nationale Arbejdsmiljø Kohorte, der viser, at folk, der havde ondt i ryggen i 2000, har haft 37 procent flere sygedage ved opfølgningen efter halvandet år, end dem, der ikke fik ondt. Bør vi ikke forebygge, at folk får ondt i ryggen?

»Nej, det kan vi ikke. Den europæiske forskergruppe, der er nedsat for at se på rygskader, konkluderer på hjemmesiden www.backpaineurope.org [3], at vi sandsynligvis ikke kan lave primær forebyggelse.

En undersøgelse, rapporteret i SPINE [4], viser også, at mindre løfteuheld ikke forøger risikoen for alvorlige rygskader.

I Danmark og Sverige har vi forebygget som aldrig før i tyve år med kampagner mod ensidigt, gentaget arbejde og tunge løft og for ergonomiske stole og hæve-sænke-borde. Alligevel klager flere og flere over ondt i ryggen.

Det har fået mange til at gøre op med den eksisterende forskning. Kun en lille gruppe forskere plæderer i dag for den amerikanske rapport, som jeg ikke tror på. Forfatterne vurderede ikke kritisk de delelementer, de lagde til grund for deres konklusion.

I stedet ligger mine holdninger tæt op ad dem, som den skotske ortopædkirurg Gordon Waddell giver udtryk for i bogen »The back pain revolution«.

Vi skal holde op med at fokusere på årsagen til, at folk får ondt i ryggen. Det er et livsvilkår, vi ikke kan forebygge imod. Når forskere som Gisela Sjøgaard siger, at der er god dokumentation for, at hårdt fysisk arbejde giver ondt i ryggen, lægger vi et forkert fokus på, at vi kan forebygge. Og der følger automatisk en forståelse i samfundet for, at vi ikke må bruge os selv fysisk på jobbet.

Men det skal vi tværtimod. Meget tyder på, at vi bruger os selv alt for lidt. Vi bliver federe og federe, og motionscentrene fyldes af folk, der løfter ti tons i løbet af kort tid. Som de ellers har fået besked på, at de ikke må på arbejdet. Det er grotesk«.

Hvor højt vægter du betydningen af tunge løft og hårdt fysisk arbejde i forhold til andre risikofaktorer?

Arbejdet er kun en ud af mange faktorer. Flere undersøgelser viser, at folk angiver flere symptomer, når de er mindre tilfredse med deres arbejde. Nord for København rapporterer folk, at de har mere ondt i ryggen end i resten af landet, men de har ikke tungere arbejde, tværtimod. Og en undersøgelse fra Ringkjøbing Amt viste, at 15-årige oftere klagede over ondt i ryggen, hvis deres mor også havde ondt. Løft og ergonomi er kun en lille brik i et meget komplekst spil.

Det handler også om kulturelle signaler. Ligesom stress er ondt i ryggen blevet en legitim grund til at syge-melde sig. Sådan var det ikke for 20 år siden«.

Hvordan bør samfundet koncentrere indsatsen mod ondt i ryggen?

»Vi skal blive bedre til at undgå, at folk, der får ondt i ryggen, ender med at blive invalideret. Det gælder om hurtigt at intervenere på arbejdspladsen, hvor arbejdsgiver og -tager, læge, fagforening og arbejdsmediciner sammen skal finde ud af, hvordan personen kan komme tilbage i arbejde. Folk bliver sygemeldt alt for længe, og jo længere sygefravær, desto større risiko for, at de ikke vender tilbage«.

Hvordan skal læger tackle personer med ondt i ryggen?

»Først skal vi undersøge dem. Vi skal være opmærksomme på de røde flag. Af 100 patienter, der efter et par måneders sygefravær kommer til os, vil fem til syv fejle noget specifikt, og en til to af dem har diskusprolaps. Men 80 procent vil have ikkespecifikke smerter.

Vi skal også se efter gule flag, der markerer psykosociale aspekter. Patienter, der bliver bange for at bruge kroppen og vælger passive behandlingsmetoder. Det kalder vi fear avoidance. Dem går det dårligere end andre.

Men rigtig mange skal have beskeden, at deres ryg ikke sprænger, hvis de foretager sig noget. De tror, at de sidder på en tikkende bombe, og at diskusprolapsen kommer hvert øjeblik. Og de fleste bliver lykkelige, når de får besked på, at de sagtens kan lave noget. Der er meget frygt og drama omkring rygsmerter«.

Hvordan ser du på arbejdsskadestyrelsens praksis med at tildele erstatning til smerteplagede arbe jdere, der har løftet 8-10 tons gennem 6-8 år?

»Styrelsen tildeler erstatning fuldstændig uden videnskabelig dokumentation for, om smerterne skyldes arbejdet. Hvad med folk, der har ondt andre steder? Det er problematisk og udtryk for en politisk afgørelse«.

Gisela Sjøgaard

Professor i arbejdsfysiologi ved Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø, tidligere professor i biomekanik ved Institut for Idræt, Syddansk Universitet. Ph.d. og doktordisputats inden for det muskelfysiologiske område. Har arbejdet inden for arbejdsmiljø siden 1983 og undersøgte før da fysiske præstationer inden for blandt andet idræt.

Tungt arbejde og ondt i ryggen hører sammen

Gisela Sjøgaard, hvordan ser du på sammenhængen mellem kumuleret fysisk belastning og kronisk ondt i ryggen?

»Der er omfattende dokumentation for, at tunge løft og fysiske belastninger er risikofaktorer for at få ondt i ryggen, og det er underbygget med referencer i min tidligere artikel i Ugeskriftet [5]. Ved Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø gennemgik vi litteraturen fra 2000-2006 på området, og vi fandt en række internationale oversigtsartikler ud over dem, der ligger til grund for den amerikanske rapport [2]. Ingen modsagde det amerikanske dokument, og vi mener derfor, at der er stærk evidens for, at hårdt fysisk arbejde og tunge løft udgør en risiko for kronisk lænderygbesvær. For at belyse danske forhold analyserede vi den Nationale Arbejdsmiljø Kohorte, NAK. Her rapporterede cirka hver femte i 2000, at de havde haft ondt i ryggen i løbet af den sidste uge.

Besværet var størst inden for bygge- og anlægsområdet og inden for social- og sundhedsområdet. Hver tredje lønmodtager fik lænderygbesvær i 2000 blandt dem, der var uden besvær i 1995, og der var stærk sammenhæng med omfanget af gående og stående arbejde, altså stigende grad af fysisk arbejde«.

Johan Hviid Andersen henviser til Gordon Waddell og bogen »The back pain revolution«, der taler om, at forebyggelse og ergonomi er et blindspor. Hvad mener du om paradokset, at vi har forebygget meget i de sidste tyve år, men stadig flere klager over ondt i ryggen?

»Jeg er enig i, at andre faktorer end arbejde kan give ondt i ryggen, for eksempel hårdt gravearbejde i haven. Det kommer an på, hvor du lægger fokus. Min opgave er at finde ud af, hvordan vi formindsker risikoen for, at folk får ondt i ryggen på arbejdet med konsekvenser som nedsat funktionsevne og stort sygefravær. Og vi kan opnå meget ved at sætte grænser for fire ting: Hyppig bøjning og drejning af ryggen, hårdt fysisk arbejde, herunder tunge løft, samt vibrationer.

Klinikere som Johan Hviid Andersen ser på, hvad man kan gøre, når folk har fået ondt, og jeg er enig i, at det er fantastisk vigtigt at holde folk i gang, så de ikke bliver langtidssyge. Men jeg skal bidrage til forebyggelse, før skaden er sket, og jeg er uenig i, at ondt i ryggen alene er et livsvilkår, som vi ingen indflydelse har på.

Jeg er også uenig i den summariske form, som John Hviid Andersen refererer til www.backpaineurope.org på. Faktisk vurderer forskerne, at interventioner, der forebygger risikofaktorerne, kan have effekt i erhverv med høj eksponering, ligesom de mener, at der fortsat er behov for mere viden om ergonomiske forbedringer. Det gælder især, når man kobler forbedringerne sammen med organisatoriske forhold på arbejdspladsen, for her er der potentiale for forebyggelse.

Det ligger under hele vurderingen i dokumentet, at vi ikke må mindske den nuværende indsats over for risikofaktorerne. En vigtig indsats i det forebyggende arbejde er nemlig at få virksomheder og arbejdstagere til at overholde gældende regler«.

Hvor højt vægter du betydningen af tunge løft og hårdt fysisk arbejde i forhold til andre risikofaktorer?

»Højt - og højere end psykosociale faktorer. Forskere har undersøgt betydningen af psykosociale faktorer som højt arbejdstempo, jobtilfredshed, lav indflydelse på arbejdet og jobstress i forhold til ondt i ryggen, og i den amerikanske dokumentation fra 2001 [2] konkluderes, at sådanne faktorer kan være associeret med lænderygproblemer - altså en langt svagere sammenhæng end for de fysiske faktorer. En ny dansk undersøgelse drager samme konklusion og viser, at for eksempel tunge løft forklarer 28 procent af langtidssygefravær blandt mænd [6].

Johan Hviid Andersen mener, at det er umuligt at undersøge årsager til, at folk får ondt i ryggen, når det sker for op til 80 procent af alle mennesker i løbet af et år. Hvad er din kommentar?

»Det er rigtigt, at 37-86 procent af lønmodtagerne i NAK 2005-undersøgelsen rapporterede besvær i lænderyggen inden for det seneste år, afhængig af jobgruppe. Men vi er ikke interesserede i folk, der bare får lidt eller sjældent ondt.

Når vi analyserer varighed og intensitet af besvær, er der store forskelle mellem jobgrupperne: Besvær i flere end 30 dage det sidste år samt inten-sivt besvær på over 6 på en skala fra 0-9 forekommer for cirka en tredjedel til cirka en fjerdedel hos store jobgrupper som bygningsarbejdere, blikkenslagere, postbude, rengøringsassistenter og plejepersonale.

Vi ser også på sygefravær. Og når vi spørger i den Nationale Arbejdsmiljø Kohorte, om folk har haft ondt i ryggen i 2000, svarer de næppe ud fra en plan om at sygemelde sig i løbet af det næste halvandet år.

Endvidere viser en publiceret analyse, at dårlige arbejdsstillinger, tunge løft samt træk & skub medfører signifikant forøget risiko for langtidssygemelding [7]. Det taler for, at vi både kan og skal forebygge, at folk får ondt i ryggen og de negative konsekvenser heraf«.

Hvordan bør samfundet koncentrere indsatsen mod ondt i ryggen?

Den primære forebyggelse skal stå på to ben. Vi bør fortsætte med vejledninger om, hvordan arbejdere bør udføre tungt arbejde og undgå forvredne arbejdsstillinger.

Vi bør også anbefale, at folk er fysisk aktive i fritiden, så de har fysik til at klare deres job. Det er vigtigt at understrege, at belastningsprofilerne ved motion og hårdt fysisk arbejde er meget forskellige. Kroppen belastes helt anderledes under for eksempel styrketræning med tunge vægte, sammenlignet med for eksempel akavede løft af tunge emner på byggepladser. Man kan altså ikke erstatte motion med hårdt fysisk arbejde, men jeg er helt enig i, at flertallet af danskere bruger sig selv alt for lidt fysisk. Arbejdsgivere kan ikke tvinge den enkelte til at motionere, men nogle arbejdspladser profilerer sig på sundhedsfremme, og fagforeningerne kan tage det med i overenskomstforhandlingerne.

I den sekundære forebyggelse skal lægerne ikke bare sygeskrive men i stedet anbefale patienterne om at holde sig i gang - og i arbejde. Læger, arbejdsgivere og arbejdstagere skal involveres i at finde fleksible løsninger, så folk kan blive i arbejde med opgaver, der er mindre fysisk krævende«.

Hvordan ser du arbejdsskadestyrelsens praksis med at tildele erstatning til smerteplagede arbejdere, der har løftet 8-10 tons gennem 6-8 år?

Dette er ikke mit ansvarsområde, og beslutning om kriterier for erstatning indebærer et væsentligt politisk element. Ud fra den tilgængelige litteratur er det en fornuftig vurdering. Når man har løftet så meget, er der forhøjet risiko for at få ondt i ryggen. Man kan ikke sige, at det var den eneste udløsende faktor, men jeg finder bestemt ikke den praksis uretfærdig.

Kilder

1. Andersen JH et al. Risk Factors for More Severe Regional Musculoskeletal Symptoms, Arthritis Rheum 2007;56:1355-64.
2. National Research Council and the Institute of Medicine. Musculoskeletal Disorders and the Workplace. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001:1. www.nap.edu/catalog/10032.html /juni2007 og med dansk oversættelse på www.arbejdsmiljoforskning.dk/Forskningsresultater/Ergonomi.aspx /juni2007
3. www.backpaineurope.org /juni 2007 og med dansk oversættelse på www.arbejdsmiljoforskning.dk/Forskningsresultater/Ergonomi.aspx /juni2007
4. Carragee E et al. Does Minor Trauma Cause Serious Low Back Illness? Spine 2006;31:2942-9.
5. Sjøgaard G. Forebyggelse og håndtering af lænderygbesvær. Ugeskr Læger 2006;168:2649-51.
6. Christensen KB et al. The fraction of long term sickness absence attributable to work environment factors: Results from DWECS/DREAM. OEM 2007 in press.
7. Lund T et al. Physical work environment risk factors for long term sickness absence: prospective findings among a cohort of 5357 employees in Denmark. BMJ 2006;332:449-52.