Opgøret med den idiopatiske hofteslidgigt

Resultaterne af de seneste ca. ti års forskning i årsager til hofteslidgigt gør, at vi står over for et paradigmeskifte. Med fokus på anatomiske forandringer i hofteleddet er opgøret med den idiopatiske hofteslidgigt i fuld gang.

Når danske hoftekirurger hvert år isætter ca. 7.000 primære totale hoftealloplastikker, er patientens diagnose i 80% af tilfældene primær idiopatisk hofteslidgigt [1]. Det synes oplagt, at der skjuler sig en anden diagnostisk sandhed bag adskillige af disse tilfælde.

Begrebet femoroacetabular impingement (FAI) er vakt til live som et resultat af intensiv forskning med afdækning af bagvedliggende patologisk anatomi. På grund af gentagne kollisioner mellem på den ene side caput/collum femoris og på den anden side acetabulum med dennes associerede bløddele initierer hoftenære anatomiske deformiteter den patogenetiske kaskade, der fører til udvikling af hofteslidgigt [2]. En oversigtsartikel af Jacobsen & Winge i dette nummer af Ugeskriftet omhandler dette emne, som er højaktuelt i den internationale forskning. Det lykkes fornemt at indføre læseren i problematikken om FAI. Den diagnostiske tilgang beskrives, og det fremstilles, hvordan patoanatomien afsløres ved de billeddannende modaliteter, primært konventionel røntgen med forfraoptagelse af bækkenet. Den patologiske anatomi kan beskrives som et continuum af forandringer, som i den ene ende af spektret er subtile. Disse forandringer overses eller undervurderes let af den uopmærksomme iagttager.

Som tidligere undersøgt af Jacobsen et al er prævalensen for hoftedysplasi omkring 5-10% [3]. For de øvrige anatomiske deformiteter kendes forekomsten endnu ikke. Det er dog en kendsgerning, at man hos de praktiserende læger, på de radiologiske afdelinger og ortopædkirurgiske ambulatorier dagligt ser disse ofte yngre patienter med tilsyneladende uforklarlige hoftesmerter.

De kirurgiske behandlingstilbud, der findes ved tilstedeværelse af FAI og bagvedliggende patoanatomi, har ledbevarende karakter, og formålet er at undgå udviklingen af hofteslidgigt. De er kun indicerede ved ringe eller ingen slidgigt i hofteleddet. Alternativet hertil er isættelse af en total hoftealloplastik, som med udsigten til flere udskiftninger i løbet af livet er uhensigtsmæssig hos disse yngre patienter.

Forude ligger en betydelig forskningsmæssig indsats blandt andet med henblik på den fortsatte evaluering af behandlingsstrategier. Det bedst etablerede og videnskabeligt underbyggede af de ledbevarende kirurgiske tilbud gælder behandling af hoftedysplasi med en såkaldt periacetabular osteotomi a.m. Ganz [4]. Med en reorientering af acetabulum optimeres dets dække af caput femoris [5]. Indgrebet er ikke forbundet med mortalitet og kan i dag udføres med minimalt invasiv teknik. I Århus har vi ti års erfaring med vurdering af patienter med henblik på at tilbyde dem Ganz-osteotomi. Det er beklageligt, at der for ofte henvises patienter med hoftesmerter, flere års anamnese med lægekontakter og røntgenoptagelser, hvor diagnosen ikke er stillet. Dette gælder især, når ledbevarende kirurgi ikke længere er indiceret på grund af fremskreden slidgigt. Diagnosen hoftedysplasi stilles med fokus rettet mod anamnese, kliniske fund og radiologisk diagnostik foretaget på konventionel forfraoptagelse af bækkenet. I statusartiklen af Troelsen et al i dette nummer af Ugeskriftet gennemgås foranstående, og der opstilles retningslinjer for henvisning af patienter.

Hermed er det gjort klart, at patienterne kun sikres en rettidig behandling, hvis der sker en tidlig afklaring af problemet gennem kendskab til FAI og den bagvedliggende patologiske anatomi. Skal der gøres effektivt indhug i den idiopatiske hofteslidgigts domæne, bør kendskabet være udbredt primært blandt ortopædkirurger, radiologer og praktiserende læger. Tages problemets omfang og de relativt alvorlige konsekvenser for patienterne i betragtning, er det nødvendigt og rimeligt, at viden om FAI og bagvedliggende patologisk anatomi i intensiveret grad kundgøres under uddannelsen af kommende speciallæger. Dette løser imidlertid kun et potentielt fremtidigt problem, og det må erkendes, at der er et aktuelt behov for efteruddannelse. En opgave som for eksempel kan løftes af de respektive specialers selskaber. Yderligere bør det overvejes, om identifikationen af de bagvedliggende patoanatomiske forandringer skal afstedkomme mulighed for registrering af disse som indikationsgivende diagnoser i Dansk Hoftealloplastik Register, som det allerede er muligt med acetabular dysplasi.

De forskningsmæssige og kliniske anstrengelser fører kun til et fuldbårent paradigmeskifte, hvis patienterne drager nytte af fremskridtet.

Korrespondance: Kjeld Søballe , Ortopædkirurgisk Afdeling, Hoftesektionen, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: kjeld.soeballe@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet