Optimering af kirurgi ved coloncancer

På grund af dårlige resultater har der været fokus på optimering af rectumcancerkirurgi. Operationen foretages nu på færre afdelinger, kirurgien er optimeret, og resultaterne er blevet meget bedre.Tidligere var overlevelsen ved coloncancer bedre end ved rectumcancer. Dette er ikke længere tilfældet.Der har været meget lidt fokus på at optimere coloncancerkirurgien, på trods af at 95% af de vundne leveår kan tilskrives kirurgi, mens den samlede effekt af onkologisk behandling kun er 5% af de vundne leveår.

Operation for coloncancer har været betragtet som let, og blev tidligere ofte udført selvstændigt af læger under uddannelse.Man har antaget, at risikoen for lokalrecidiv efter coloncancerkirurgi var lille, men i en populationsbaseret undersøgelse fra Stockholm har man påvist en meget høj risiko for lokalrecidiv, især ved tumorer, der er lokaliseret ved højre fleksur og i sigmoideum [1]. Dette skyldes formentlig den kirurgiske teknik.

Først i de seneste år er man blevet opmærksom på, at der er et behov for forbedret kirurgisk teknik ved coloncancer. Professor Werner Hohenberger fra Erlangen har opnået meget gode resultater ved behandling af coloncancer baseret på dissektion i colons embryonale plan med central ligatur af tumorrelaterede kar, hvorved man kan foretage excision af de regionale lymfeknuder (complete mesocolic excision - CME) [2].

I decembernummeret af Danish Medical Bulletin og i dette nummer af Ugeskriftet præsenteres de initiale erfaringer med en modificeret CME fra Roskilde Sygehus [3]. Deres patologiske undersøgelser viser, at de ved CME exciderer flere lymfeknuder, der kan indeholde tumorceller. Et nyligt publiceret dansk/engelsk patologistudie viser, at der er forskel på radikaliteten af excisioner blandt sygehuse på Sjælland [4].

Det er sandsynligt, at man ved en optimering af den kirurgiske behandling af coloncancer kan opnå en samlet gevinst, der er større end effekten af onkologisk behandling.Operationen er teknisk vanskeligere end onkologisk behandling med deraf følgende risiko for komplikationer. Vi har i Danmark en høj perioperativ mortalitet, og samtidig foretages der flere canceroperationer laparoskopisk.

Hvordan får man løst den gordiske knude: at reducere den perioperative mortalitet, optimere cancerkirurgien og gennemføre en transformation til laparoskopisk teknik? Man bør overveje følgende tiltag: 1) På alle afdelinger bør patologerne udføre en prospektiv audit af det kirurgiske præparat med løbende feedback til kirurgerne. 2) Der burde være et nationalt træningsprogram i laparoskopisk kirurgi med en international certificering af seniorkirurger. Dette er iværksat i Region Midtjylland og Nordjylland. 3) Man burde implementere et toårigt videreuddannelsesforløb af speciallæger i kolorektal kirurgi. Dette sker kun i Region Midt og Nord, men forsøges nu implementeret i de øvrige regioner. Desværre er denne uddannelse endnu ikke anerkendt af Sundhedsstyrelsen. 4) Man bør erkende, at coloncancerkirurgi ikke er en obligatorisk del af speciallægeuddannelsen, men forbeholdes enkelte. 5) Man bør snarest muligt få samlet coloncancerkirurgien på færre sygehuse. Hovedargumentet imod dette har været den akutte colonkirurgi, men den behøver ikke at blive foretaget på ethvert sygehus med akutfunktion.

Hovedparten af de patienter, der har tarmslyng ved coloncancer, kan evt. efter flytning med fordel behandles med stent [5]. Ved de fleste tilfælde af divertikulitis, der kræver akut operation, er der formentlig ikke behov for resektion, og nationale og internationale studier taler for at samle de akutte kolektomier ved inflammatoriske tarmsygdomme.

Samling er nødvendig, både fordi det derved bliver nemmere at forbedre og vurdere kvaliteten, og fordi man på afdelingerne kan opnå et tilstrækkeligt volumen til at kunne oplære yngre læger i kolorektal kirurgi, så man undgår fedmekirurgiproblemet, hvor få specialister - efter at have lært teknikken - ikke har sørget for en systematisk oplæring af yngre kirurger. Der vil selvfølgelig være en vis modstand i det politisk-administrative system mod en samling af coloncancerkirurgi på færre hospitaler, men den væsentligste modstand findes i kirurgernes rækker.

Korrespondance: Søren Laurberg, Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Århus C.

E-mail: soerlaur@rm.dk

Interessekonflikter: Ingen