Orbital dekompressionskirurgi for svær thyroidea-associeret orbitopati

I dette nummer af Ugeskriftet bringes en artikel, hvori man rapporterer om erfaringer fra kirurgisk behandling af thyro-idea-associeret orbitopati (TAO) [1]. I artiklen sættes der fokus på et af de områder, som hører til medicinens ømme tæer på grund af utilstrækkelige viden eller manglende dokumentation for den eksisterende kliniske aktivitet.

TAO er en inflammatorisk tilstand i de ydre øjenmuskler og det orbitale bindevæv, som optræder ved forstyrrelser i thyroideastofskiftet. Der er en overhyppighed af kvinder blandt patienterne, og tobaksrygning er en risikofaktor. Tilstanden medfører øjenlågsretraktion, konjunktival hyperæmi, eksoftalmus og dobbeltsyn, når øjenmusklernes funktion kompromitteres. Opsvulmningen af det orbitale væv kan i svære tilfælde medføre synstab enten på grund af direkte kompression af synsnerven, eller fordi en udtalt eksoftalmus giver lukkedefekt af øjenlågene og risiko for epiteldefekter og infektion i hornhinden. Subjektivt er der retrobulbære smerter og kosmetiske gener som følge af de fremstående øjne og hævelsen af øjenomgivelserne. TAO behandles med uspecifik systemisk antiinflammatorisk medicinering eller med bestråling af orbita og i svære tilfælde med kirurgisk aflastning. Denne kan foretages på flere måder, der har nogenlunde sammenlignelige resultater [2, 3].

TAO mangler imidlertid mange af de karakteristika, som er nødvendige, for at sygdommen kan håndteres rationelt på et naturvidenskabeligt grundlag.

For det første er sygdommens forbindelse til forstyrrelser i thyroideastofskiftet uklar. Selv om alle patienter med TAO på et tidspunkt har forstyrrelser i thyroideastofskiftet, er det omvendte ikke tilfældet. De orbitale gener udvikles lige så hyppigt før som efter stofskifteforstyrrelsen, og de har et fluktu-erende forløb, som er helt uafhængigt af denne. Ligeledes er den mekanisme, som er ansvarlig for inflammationen i det orbitale væv, ikke klarlagt i detaljer, hvorfor der ikke i øjeblikket findes noget rationelt grundlag for specifik behandlingsmæssig intervention over for TAO.

For det andet er sygdommen svær at beskrive klinisk, et problem som er formuleret som en udfordring til at gøre »en rund sygdom firkantet«. Der findes en række objektive fund og subjektive symptomer, som er svære at måle, og hvis relative diagnostiske og prognostiske betydning er dårligt belyst. I et forsøg på at håndtere dette er der udviklet semikvantitative klassifikationssystemer i form af en activity score for de subjektive symptomer [4] og NOSPECS-klassifikationen for de objektive fund [5]. Disse systemer er imidlertid ikke valideret for reproducerbarhed mellem forskellige centre, og der findes ingen alment accepterede regler for, hvornår disse systemer indikerer en ændring i sygdomstilstanden, som man skal handle ud fra.

For det tredje er det uklart, hvorvidt behandlingen af grundsygdommen, f.eks. radiojodbehandling af hypertyro-idisme, i visse tilfælde kan forværre de orbitale gener.

Endelig kræver optimal håndtering af sygdommen et nært samarbejde mellem en række specialer, herunder oftalmologi, intern medicin, neuroradiologi og neurokirurgi, hvilket mange steder besværliggøres af historiske, prioriteringsmæssige og organisatoriske hindringer.

Disse begrænsninger i forståelsen af patofysiologien, den diagnostiske præcision, det terapeutiske rationale og de organisatoriske forudsætninger har gjort TAO til et af medicinens stedbørn. For at barnet kan blive ægte, kræves der, at nogen tager det til sig, og at der arbejdes på at udvikle fælles kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling af tilstanden.

Når det gælder de mere sjældne komplikationer, som kræver kirurgisk intervention, er der behov for en centralisering af behandlingen, som giver mulighed for - og forpligtelse til - bedre forskning og kvalitetsudvikling inden for området. Nævnte artikel er et vigtigt skridt på denne lange, stenede vej.

Den runde sygdom er ikke blevet firkantet, men der er blevet slebet et par hjørner.

Korrespondance: Toke Bek , Øjenafdelingen J, Århus Sygehus, Århus Universitets-hospital, DK-8000 Århus. E-mail: toke.bek@mail.tele.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet