Ordinationsfeedback til almen praksis via internettet

Lægemiddelordination i almen praksis er et område, der i det seneste årti har påkaldt sig stigende opmærksomhed fra alle implicerede parter ud fra såvel faglige, økonomiske som kvalitetsudviklingsmæssige aspekter. Variationerne i ordinationsadfærd mellem praksis er store og er i mange tilfælde større, end man umiddelbart kan forklare ud fra forskelle i sygdomspanorama og køns- og alderssammensætning (1).

I Landsoverenskomsten mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation af 3. juni 1991 blev parterne enige om betydningen af kvalitetsvurdering i almen praksis, som bl.a. vedrører lægemiddelordination.

Siden 1992 har man i Storstrøms Amt først via KLAP-projektet (Kvalitetssikring af Lægemiddelordinationer i Almen Praksis) og siden gennem FUAP (Faglig Udvikling i Almen Praksis) regelmæssigt forsynet de praktiserende læger i amtet med feedbackinformation som omhandler lægemiddelordinationen i almen praksis (2). I en periode på 6 år, blev der hvert halve år sendt ordinationsstatistikker ud i form af feedback-kurver inden for 13 store lægemiddelgrupper på 2. ATC (Anatomical Therapeutical Classification)-niveau (3). På feedback-kurverne kunne hver enkelt praksis aflæse sit ordinationsniveau i DDD (definerede døgndoser)/ 1.000 tilmeldte patienter og prisindeks for de tilskudsudløsende lægemidler (AUP(Apotekets udsalgspris)/DDD) i forhold til amtsvariationen (Fig. 1 ). Feedback-kurverne blev udviklet i KLAP-regi af lægerne Poul Brix Jensen og Mikkel Vass samt cand.scient. Christian Cato Holm, IT-afdelingen, Centralsygehuset i Næstved.

Flere aktiviteter inden for kvalitetsudvikling

I 1997 besluttede Sundhedsudvalget i Storstrøms Amt at udvide aktiviteterne inden for kvalitetsudvikling på lægemiddelområdet med personlige besøg i hver enkelt praksis. I stillingen som amtslig lægemiddelkonsulent (ALK) blev der ansat en speciallæge i almen medicin. Siden 1998 har alle praksis i Storstrøms Amt årligt fået tilbud om besøg af ALKen for en uforpligtende diskussion om rationel farmakoterapi med udgangspunkt i den enkelte praksis' ordinationsprofil. Datagrundlaget og feedbackmaterialet for besøgsrunderne 1998 og 1999 bestod af den samme type feedback-kurver på 2. ATC-niveau, der siden 1992 var blevet sendt pr. brev to gange om året til hver enkelt praksis i amtet. Under besøgsrunderne 1998 og 1999 blev den samme type opdaterede feedback-kurver nu i stedet afleveret personligt og gennemgået i forbindelse med praksisbesøget (3, 4). Feedback-kurverne blev desuden suppleret med udtræk fra Sygesikring-ens register over samtlige indløste recepter, som udløste tilskud, på 5. ATC-niveau aggregeret pr. ydernummer og år.

Sygesikringen ligger inde med et omfattende datamateriale, registreret på ydernummerniveau, som rummer mange aspekter i kvalitetsudviklingsøjemed. Den store udfordring er imidlertid at gøre datamængden tilgængelig på en overskuelig og informativ måde. Efterhånden som erfaringerne fra besøgsaktiviteterne blev indhentet, blev behovet for et computerbaseret præsentations/dialogværktøj mere og mere tydeligt.

Et overskueligt værktøj (Fig. 3 )

I efteråret 1999 gik FUAP i gang med at udvikle det pc-baserede dialogværktøj OPS-2000 (Ordinationsmønstre i Praksis Sektoren 2000) med design af skærmbilleder og præsentationsfunktioner. Ops-Pro I/S (et lokalt IT-firma) har stået for programmering og datahåndtering. OPS-2000 er programmeret i Microsoft Access og håndterer alle præparater på 2., 4. og 5. ATC-niveau. Dialogdelen af værktøjet består af syv skærmbilleder. På disse kan man for hver enkelt ydernummer vise ordinationsprofilen på halvårsbasis inden for samtlige 75 lægemiddelgrupper på 2. ATC-niveau, den historiske udvikling 6 år tilbage i tiden og det faktiske ordinations- og prisniveau (DDD/1.000 patienter respektive AUP/DDD) i forhold til amtsvariationen. Desuden kan man demonstrere data for de enkelte 12-lægegrupper og vise variationen i ordinationsadfærden i form af ordinationsniveauet for hver enkelt praksis i 12-lægegruppen såvel anonymt som med identificérbare ydernumre. Medicinforbruget i totaler (DDD og kroner) kan demonstreres på 2., 4. og 5. ATC-niveau, og endelig kan fordelingen i forbruget af præparater på 5. ATC-niveau inden for en given terapeutisk undergruppe på 4. ATC-niveau, f.eks. protonpumpehæmmere demonstreres på halvårsbasis.

Delvist tilgængeligt på internettet

Det næste naturlige udviklingstrin var at gøre dele af datamaterialet tilgængeligt for den enkelte praksis via internettet. Til det udviklede vi, i samarbejde med OpsPro I/S og webfirmaet Kronholm Kommunikation, en webbasseret applikation af OPS-2000, den såkaldte wOPS-2000. Internetversion blev afprøvet i foråret 2001 som et pilotprojekt blandt et repræsentativt udvalg af praksis i Storstrøms Amt.

I testversionen af wOPS-2000 var der mulighed for at demonstrere data inden for 15 lægemiddelgrupper på 2. ATC-niveau. Den enkelte praksis kunne, efter at have passeret adgangskontrollen, se sit ordinationsniveau i DDD/1.000 patienter i forhold til amtsvariationen over en 6-årsperiode.

Målsætningen med wOPS-2000 var fra begyndelsen at skabe et internetbaseret feedback-værktøj med følgende egenskaber: hurtigt, brugervenligt, lettilgængeligt, overskueligt og informativt.

19 udvalgte praksis lod sig teste

Ved en kortlægning af IT-status i almen praksis i Storstrøms Amt i foråret 2001 viste det sig, at 80 af 97 praksis (82,5%) havde adgang til internettet. Af disse 80 praksis blev 19 tilfældigt udvalgt til at deltage i afprøvningen af wOPS-2000 version 1.0 - den første webbaserede version af dialogværktøjet OPS-2000. De 19 udvalgte praksis (repræsenterende i alt 35 praktiserende læger) fik tilsendt en orientering om projektet, en invitation til at være test-praksis, et 11-punkters spørgeskema og en personlig ydernummerkoblet adgangskode til internetsiden www.wops2000.fuap.dk. Honoreringen for at deltage i testen blev én konsulenttime, når man returnerede det udfyldte spørgeskema (se Fig. 2 ).

Positivt feedback

De foreløbige reaktioner i Storstrøms Amt på det internetbaserede dialogværktøj wOPS 2000 har været positive, og konceptet med internetbaseret adgang til ordinationsfeedback ser ud til at blive en succes. Der er tale om en enkel og hurtig adgang til grafisk at studere sit ordinationsmønster over tid i forhold til amtsvariationen inden for en række lægemiddelgrupper.

Erfaringerne med internetbaseret feed back til praksissektoren i Danmark er i øvrigt begrænsede.

I Århus Amt har man siden 1999 kunnet tilbyde de praktiserende læger internetbaseret adgang til Sygesikringens Datavarehus (5). Her kan man få information om sit ordinationsniveau angivet som en talstørrelse (DDD/ 1.000 patienter) for en given tidsperiode og samtidigt få oplyst det tilsvarende tal for amtsgennemsnittet og gennemsnitstallet for sin 12-lægegruppe (efteruddannelsesgruppe). Mulighed for at vælge køns- og aldersstandardiserede data findes. Der forligger derimod ikke oplysninger om variationsbredden i ordinationsadfærd i amtet inden for det pågældende lægemiddelområde. På tilsvarende måde kan man få præsenteret sin ydelsesstatistik. Desuden findes der en fast menu over udvalgte indikatorer, fx forebyggelseskonsultationer ved iskæmisk hjertesygdom og ordinationsniveauet af hjertemedicin inden for udvalgte terapeutiske grupper, ligeledes med egne tal og gennemsnitstal for amt og 12-lægegruppe. Præsentationen i praksismodulet i Århus Amts Datavarehus baserer sig på tekst uden grafik.

I Ribe Amt bruger man den pc-baserede version af OPS 2000 og har udviklet et modul, så man for hver praksis ud over lægemiddelordinationer også grafisk kan præsentere henvisningsmønstre og brug af laboratorieydelser over tid og amtsvariationen af samme (6). Dette modul vil uden større vanskeligheder kunne indarbejdes i wOPS 2000. Et andet Sygesikringsområde, som med fordel kunne præsenteres grafisk for den enkelte praksis via internettet, er §100-statistikken, som kan være svær at få overblik over i den gængse præsentationsform.

Erfaringsudveksling i Norden

Testversionen af wOPS-2000 blev præsenteret på Nordiska Läkemedelsnämndens konference »E-medicines« i Stokholm i april 2001 (7). I de øvrige nordiske lande arbejder man med en række forskellige elektroniske support- og feedback-systemer til brug i praksissektoren, og flere er under udvikling. Fælles er dog problemet med at skabe sammenlignelige statistikker på lægeniveau. I Danmark har vi med ydernummersystemet gode forudsætninger for at generere brugervenlige og informative statistikker, selv om flermandspraksisser, hvor flere læger bruger samme ydernummer, begrænser henførbarheden for den enkelte.

Institut for Rationel Farmakopterapi på banen

Perspektiverne og mulighederne i internetbaseret datapræsentation og feedback til praksissektoren er store. I rapporten »Medicintilskud og europæiske gennemsnitspriser« fra Sundhedsministeriets udvalg om forenkling af medicintilskudssystemet og anvendelse af europæiske lægemiddelpriser i tilskudssammenhæng (8) anbefaler man, at Lægemiddelstyrelsen og Institut for Rationel Farmakoterapi med udgangspunkt i Lægemiddelstatistikregistret, etablerer et landsdækkende informationssystem til brug for læger, amter og andre interesserede.

Få en demonstration

I skrivende stund har alle praktiserende læger i Storstrøms Amt adgang til wOPS-2000 med en personlig PIN-kode. Systemet er blevet udbygget med lægemiddelstatistik på 4. og 5. ATC-niveau, link til Lægemiddelkataloget og søgefunktion på præparatsniveau. Webadressen er: www.wops2000.fuap.dk og med ydernummer: demo og kodeord: demo får man adgang til en demonstrationsversion af applikationen.

Figur 2.

_____________________________________________________________

Ventetid er kort (tiden fra du vælger medicingruppe til kurven er tegnet)?

Enig _______ Uenig _______

Alle 21 læger var enige om at ventetiden fra valg af ATC-gruppe til præsentationen af grafen var kort.

_____________________________________________________________

Evt. antal sek. fra der vælges medicingruppe til kurven er tegnet: _______ sek

Ventetiden varierede mellem 1 og 10 sekunder, heraf hovedparten mellem 2-3 sekunder.

_____________________________________________________________

Hvordan er overskueligheden i systemet?

Alle fandt overskueligheden var god, men 7 læger ønskede mere forklarende tekst til kurverne, gerne med et indledende introduktionsbillede, der beskriver baggrunden for og ideen bag wOPS-2000.

_____________________________________________________________

Hvilke ændringer vil du foreslå?

14 læger gav udtryk for et ønske om yderligere underopdeling i flere ATC-niveauer.

7 læger ønskede, at prisen pr. døgndosis (AUP/DDD) også fremgik af kurverne.

En enkelt ønskede en søgefunktion på selve præparatnavnet og foreslog, at præparatgrupperne stod i alfabetisk rækkefølge, i stedet for efter ATC-kodningen, da det var lettere at arbejde med for den enkelte praktiserende læge.

Enkelte læger ønskede en bedre printfunktion.

Læger i flerlægepraksis med fælles ydernummer, ønskede at det blev gjort muligt, at se den enkeltes egen personlige ordinationsprofil.

_____________________________________________________________

Skal der fx være mulighed for samtidige kurver fra dine kolleger i 12-mandsforeningen (kurver anonyme)?

19 læger syntes der skulle være mulighed for at kunne sammenligne sine egne ordinationer med 12-mandsgruppen, og enkelte så også meget gerne præsentation af §100 statistikkerne på samme måde.

2 læger syntes ikke denne mulighed skulle foreligge.

_____________________________________________________________

Vil du anbefale systemet til en kollega?

Alle lægerne ville anbefale systemet til en kollega. To læger dog først når det er mere udbygget (flere ATC-niveauer).

_____________________________________________________________

Kan denne mulighed være et anvendeligt hjælpemiddel i din faglige udvikling?

18 læger mente, at wOPS-2000 kunne være et anvendeligt hjælpemiddel i deres faglige udvikling.Flere af dem nævnte, at forudsætningen var, at forbedringerne i punkt 3 var opfyldt. To var lidt usikre, og en enkelt kunne ikke besvare spørgsmålet.

_____________________________________________________________

Er teknikken let at anvende?

Alle læger fandt teknikken let at anvende.

_____________________________________________________________

Er den grafiske præsentation let at forstå?

17 læger kunne svare ja til spørgsmålet. 4 læger angav problemer, som overvejende skyldtes, at man savnede en bedre skriftlig forklaring på procenttallene på ordinatakserne.

_____________________________________________________________

Har du forslag til forbedringer eller nye tiltag indenfor området?

En del af svarene er udtrykt under punkt 3. Data på mere detaljeret ATC-niveau og prisinformationer var centrale. Der blev udtrykt ønske om fremstilling af data over ikke - tilskudsberretiget medicin, f.eks benzodiazepinordinationer.

Herudover nævnte flere, at det kunne være interessant at præsentere henvisningsmønstre (røntgen - henvisninger til speciallæger - parakliniske undersøgelser m.m.).

Endvidere en servicefunktion, hvor lægen modtager en e-mail ved hver opdatering.

_____________________________________________________________

Nævn 3 vigtige succeskriterier for dig for at benytte dette og kommende programmer fra os

Fællesnævneren var her, at systemet skulle være hurtigt at anvende, overskueligt og med anvendelige data, som tidligere beskrevet. Jævnlige opdateringer, anvendelighed i faglige kollegiale diskussioner og i 12-lægegrupperegi blev også nævnt.

_____________________________________________________________

Fig. 2. Spørgeskema. I alt 21 af de adspurgte 35 praktiserende læger (60 %) re præsenterende 13 forskellige af de 19 praksis (68 %) returnerede det udfyldte spørgeskema inden for den fastsatte dato. Der blev ikke rykket for de resterende. Evaluering af wOPS-2000 pilotprojekt.

_____________________________________________________________