Organisering af kolorektalkirurgi i Danmark - på hvilket grundlag?

I dette og næste nummer af Ugeskriftet fokuseres der på behandling af kolorektal cancer i Danmark, herunder den fremtidige organisering af den kolorektale cancerkirurgi [1]. Rasmussen & Bülow [1] fremhæver, at den nuværende organisering ikke er optimal, idet operationerne er spredt ud på for mange afdelinger, resulterende i et for lille erfaringsgrundlag for den enkelte kirurg/afdeling, og utilfredsstillende resultater på landsplan. Emnet er i stigende grad aktualiseret på grund af erfaringer fra udlandet, som viser en klar sammenhæng imellem kirurg- og hospitalsvolumen og kvaliteten af behandlingsresultatet, specielt inden for den større, risikofyldte cancerkirurgi [2, 3]. Endvidere har den forestående regionsdannelse øget fokus på problemstillingen.

Det kan derfor undre, at man i et geografisk lille land som Danmark fortsat ikke har iværksat en reorganisering af det kirurgiske behandlingsområde. Som det fremgår af resultaterne inden for den kolorektale cancerkirurgi [1-5] og de nationale resultater ved operation for øsofagus-, ventrikel- og pancreas-cancer (data fra kirurgiprojektet i Sundhedsstyrelsen), er der et klart behov for reorganisering, idet det aktuelle behandlingsresultat fagligt set ikke er tilfredsstillende. Om end centralisering ofte fremdrages i denne debat er det indiskutabelt, at den nuværende organisering med udbredelse af den større, risikofyldte kirurgi til mange afdelinger er uhensigtsmæssig, da erfaringsgrundlaget for den enkelte kirurg og det enkelte hospital er utilstrækkeligt, og da statistisk sammenligning af afdelingerne og benchmarking ikke er mulig på grund af det lille antal operationer. Denne problematik er også relevant for resultatet af rectumcancerkirurgien i Danmark [4] med store regionale variationer i resultaterne, som ikke lader sig fortolke på afdelingsbasis eller pr. kirurg på grund af små tal. Et andet vigtigt argument i debatten er, at den nuværende organisering hindrer tilstrækkeligt patientunderlag til forskning og udvikling med henblik på nødvendig optimering af behandlingsresultaterne. Dette gælder både det tidlige operationsresultat, hvor store forbedringer kan opnås i regi af »accelererede operationsforløb«, og i det sene, cancerspecifikke resultat. Herudover bør uddannelsesmulighederne sikres, for at fremtidens kirurger kan opnå tilfredsstillende færdigheder og resultater, som foreslået af Rasmussen & Bülow inden for kolorektalkirurgien [1]. Endvidere bør det indgå, at den større, risikofyldte kirurgi ud over den kirurgiske ekspertise kræver et velorganiseret behandlingsteam med anæstesiologer, intensivafdeling, specialeuddannede sygeplejersker samt fra de diagnostiske og onkologiske fag, mens resultatet efter mindre kirurgi i større grad er afhængig af selve den kirurgiske ekspertise [2]. Endelig bør den farefyldte og resursekrævende akutte kolorektalkirurgi reorganiseres, et område der i særlig grad med fordel kan samles i større enheder. Såfremt det af andre årsager ikke findes muligt at centralisere visse typer af kirurgi, bør det i hvert fald sikres, at højrisikopatienter samles få steder.

Det altovervejende spørgsmål er imidlertid, om man fra centralt administrativt hold og fra befolkningens side finder den nuværende kirurgiske behandlingskvalitet tilfredsstillende og omkostningseffektiv? Svaret herpå forudsætter naturligvis, at organiseringen af kirurgien i Danmark løbende monitoreres og styres effektivt, hvilket naturligt kunne foregå i Sundhedsstyrelsen, jævnfør institutionens formålsparagraffer. Den hidtidige praksis har imidlertid ikke sikret dette eller givet interventionsmulighed, og vejen frem må derfor være at give Sundhedsstyrelsen disse beføjelser med løsningsforslag og funktion, som baseres på faglige, organisatoriske og ledelsesmæssige initiativer og ikke som tidligere relateret til amtsfunktioner, betalingsrefusionsproblematik, lokalpolitiske forhold etc. Patientperspektivet må naturligvis tilgodeses, men mon ikke dette finder sit naturlige leje, såfremt procedurespecifikke behandlingsresultater tilvejebringes ved den nødvendige landsdækkende produktkontrol af den kirurgiske kerneydelse?

Sammenfattende er der således et tiltagende behov for en reorganisering af kirurgien i Danmark, inklusive den kolorektale cancerkirugi med henblik på at opnå en rationel, faglig og økonomisk prioritering af indsatsen. Grundlaget herfor er en valid kvalitetsmonitorering af kerneydelsen, sikring af tilstrækkelig erfaringsgrundlag hos kirurgen og hospitalet samt mulighed for den nødvendige forskning og udvikling.

Korrespondance: Henrik Kehlet , Enhed for Kirurgisk Patofysiologi 4074, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: henrik.kehlet@rh.dk

Interessekonflikt: Ingen angivet