Overlægeforeningens repræsentantskabsmøde 2002

Sundhedspolitik, sygehusstruktur og amternes evne til at varetage det offentlige sygehusvæsen har været et af de store emner i den forløbne sommers hedebølger.

Rygter svirrer om amter, der er ved at gå fallit, om salg af flere sygehuse - om privatisering og udlicitering - parret med krav om patienternes frie valg, om afvikling af ventelister og om eksploderende medicinpriser.

Signalerne har været mange, men ikke altid lige klare eller overensstemmende.

Statsministeren har meddelt, at vi får en regeringskommission, der skal analysere nogle af de centrale drifts- og ledelsesforhold i den kommunale sektor med forslag til eventuel ændret opgavefordeling og måske en ændret struktur i amter og kommuner. Indenrigs- og sundhedsministeren har understreget behovet for en grundig analyse. Overlægeforeningen har tidligere oplevet store ændringer gennemført på meget spinkelt grundlag, så vi støtter absolut, at ændringer gennemføres på baggrund af en grundig analyse.

Fokus i sommerens debat har specielt været rettet mod sygehussektoren med krav om dannelse af større regionale driftsenheder.

Formålet med en sådan reform må være at opnå kvalitetsforbedringer og driftsrationaliseringer, primært gennem samling af specialiserede funktioner og reduktion af vagtberedskaber.

Økonomiaftalen for 2000 indebar blandt andet, at amterne forpligtede sig til at arbejde videre for at organisere sygehusvæsenet efter et relevant befolkningsgrundlag for de enkelte lægelige specialer som anbefalet af Sundhedsstyrelsen og Lægeforeningen. Funktionsbærende enheder som organisationsform er dog blevet udmøntet meget forskelligt og efter lokal tilpasning i de enkelte amter. Mange steder har ændringerne skullet opfylde andre formål end de faglige, f.eks. at hindre sygehuslukninger.

En fremtid med en mere eller mindre formaliseret regional struktur kan ud fra et lægefagligt synspunkt være fornuftig i relation til de fleste specialer. Samtidig er en rationalisering af de mange beredskaber i en tid med lægemangel en nødvendig forudsætning for at afhjælpe lægemanglen. Overlægeforeningen er åben for og ønsker aktivt at medvirke ved de nødvendige strukturændringer. Dog vil det være et ufravigeligt krav, at disse ændringer fortsat sikrer patienternes frie og lige adgang til sundhedsydelser.

En kraftig centralisering af sygehusbehandlingen vil øge behovet for satellitfunktioner, for- og efter-undersøgelsesambulatorier og andre udefunktioner. Overlægeforeningen anerkender, at det kan være nødvendigt at øge omfanget af udefunktioner, men det må gennemføres med udgangspunkt i et fagligt rationale og således, at kostbare lægeressourcer ikke unødigt spildes på landevejene.

Overlægeforeningens fagpolitiske opgave vil i de mange omstillinger være at sikre overlægerne rimelige arbejds- og ansættelsesforhold i de nye strukturer.

For alle læger er et fast hovedtjenestested med et fagligt kollegialt miljø præget af gensidig inspiration og uformel supervision af afgørende betydning for den fortsatte udvikling og fastholdelse af en høj ydelseskvalitet. For forskning, faglig udvikling og for videre- og efteruddannelsen er det faglige afdelingsbegreb således helt centralt. En af Overlægeforeningens hovedopgaver vil derfor være at sikre de lægefaglige specialeenheders be-ståen i et sygehusvæsen domineret af strukturer på tværs af fag og institutioner.

Aktivitetsafhængig honorering - ekstraordinære aktiviteter

Modellen med aktivitetsfinansiering - betaling pr. produceret enhed - skal være en tilskyndelse for det enkelte sygehus, den enkelte afdeling og den enkelte medarbejder.

Overlægeforeningen er ikke imod, at aktivitetsstyret økonomi indgår i sundhedsvæsenets økonomiberegning - systemet har i mange år været anvendt i blandt andet speciallægepraksis, og det har været et FAS-krav i mange år - men vi er skeptiske over for den måde, hvorpå regeringens tiltag er gennemført.

Aktivitetsfinansiering er en god ting, og flere penge til sundhedssektoren for at skabe en øget aktivitet er også en god ting. Problemet er, at det skal gennemføres på én gang, og at det enkelte amts måde at tilrettelægge aktivitetsfinansiering på skal godkendes, inden man kan få penge.

Mange af foreningens medlemmer har i forskellig sammenhæng fundet forberedelserne meget bureaukratiske.

Vi, der har en fortid på blandt andet Rigshospitalet, vil vide, hvor megen tid og kraft, der anvendes på registrering og dokumentation, alene af hensyn til økonomisystemet. Registrering og dokumentation er fagligt vigtigt i sundhedsvæsenet, men bør aldrig udvikle sig til et mål i sig selv. Generelle krav om evidens og rationale bør også gælde for administrative og økonomiske systemer - og når vi opdager, at arbejdskraftforbruget til registrering og dokumentation overstiger det reelle patientarbejde, må tiden være inde til revurdering.

For overlægerne har de ekstraordinære aktiviteter betydet fokus på honoreringskrav for deltagelse i disse aktiviteter. Funktionerne er som hovedregel ikke omfattet af de almindelige merarbejdsregler, men er derimod en kapitalisering af den enkeltes fritid i konkurrence med andre muligheder for ekstra arbejde i f.eks. Norge og Sverige. Foreningen har af samme grund ikke ønsket en central prisfastsættelse, så vi har ikke et overblik over, hvilke og hvor mange aftaler der er indgået om honorering af ekstraordinære aktiviteter.

Amternes økonomi - medicinpriser - økonomiaftalen

I økonomiaftalen mellem Amtsrådsforeningen og regeringen er det aftalt at afsætte yderligere 450 mio. kr., ligesom 300 mio. kr. af bloktilskuddet afsættes til en aktivitetsafhængig pulje. Puljens konkrete udformning drøftes inden udgangen af september 2002, og der tages samtidig stilling til udmøntningen af eventuelle overskydende midler fra 1,5 mia.-puljen. Der er på forhånd enighed om, at midlerne især skal understøtte indsatsen på kræftområdet, hjerteområdet, det medicinske område, opfølgning på Speciallægekommissionen samt til indførelse af it-systemer.

Overlægeforeningen konstaterer med glæde, at den igangsatte særlige indsats på hjerte- og kræftområderne fastholdes, for kun gennem det lange seje træk over flere år kan det fulde udbytte af indsatsen opnås. Det er samtidigt positivt at konstatere den fortsatte politiske opbakning, den igangsatte revision af speciallægeuddannelsen nyder. Skal det store revisionsprojekt med styrkelsen af speciallægeuddannelsen lykkes, kræver det fortsat kontant opbakning og en vedholdende stor indsats. Jeg kan love, at overlægerne fortsat vil yde deres del af dette vigtige arbejde, når projektet i de kommende år kommer ud på de enkelte afdelinger.

Selv med de ekstra tilførte midler synes mange amter at være økonomisk trængt. Der er betydelige forskelle fra amt til amt, men det er yderst foruroligende, når nogle amter udmelder krav om besparelser på flere hundrede millioner kr. Hvorledes dette skal kunne forenes med ønsker om øget aktivitet og fortsat højt engagement fra personalet, er vanskeligt at se.

Det rådgivende udvalg

Som et af den nye regerings første initiativer nedsatte indenrigs- og sundhedsministeren i december 2001 et rådgivende udvalg om sundhedsvæsenet. Udvalget skal i 2002 løbende rådgive regeringen om sundhedsvæsenets - særligt sygehusvæsenets - struktur, finansiering og styring. Det rådgivende udvalg rapporterer løbende.

I regeringens første 100 dage fik udvalget til opgave at identificere bestemmelser i overenskomster og lovgivning, der tilsiger en arbejdstilrettelæggelse, som hindrer en intensiveret aktivitet. Udvalget skulle desuden fremkomme med forslag til eventuelle ændringer. Udvalgets overvejelser og anbefalinger forelå i rapportform den 28. februar.

Jeg kritiserede i min beretning på repræsentantskabsmødet i april rapportens angreb på overlægeaftalerne. Min kritik gik dels på den dårlige timing i forhold til de igangværende forhandlinger dels de faktuelle fejl, rapporten indeholdt. Vigtigst var dog måske min irritation over, at andre overenskomster frikendtes efter omfattende analyse i selvstændige kapitler, mens kritikken af overlægeaftalerne blev udtalt uden forudgående analyse eller skygge af dokumentation.

Overlægeforeningen er dog indstillet på fordomsfrit at drøfte ændringer - også på områder, der af mange kan føles som overgreb på velerhvervede rettigheder. Blot ændringerne sker i en konstruktiv dialog med overlægerne, og at behovet for ændringer er reelt, ikke baseret på tilfældige fordomme eller skjulte dagsordener.

Udvalget finder tillige, at der er problemer med utilstrækkelig og ukoordineret tværgående ledelse, og at der således er behov for at styrke ledelsesfunktioner, der går på tværs af fag og strukturer på sygehusene. Som ideal fremhæves ledelse af patientforløb, der ofte går på tværs af flere afdelinger, eksempelvis kirurgi, anæstesi og genoptræning, men der gives ikke konkrete eksempler på organiseringen heraf.

Overlægeforeningen arbejder kontinuerligt for at sikre ledelsen af lægefaget og dermed behandlingsindsatsen i sygehusvæsenet. Det betyder ikke, som det nogen gange er blevet udlagt, at der i overlægegruppen mangler åbenhed over for nye organisations- og samarbejdsformer. Overlægeforeningen finder det vigtigt, at organiseringen tager udgangspunkt i fagligt velbegrundede forløb, og at den enkelte overlæges selvstændige funktion og med deraf følgende engagement ikke drukner i smarte management-teorier og utallige strukturændringer.

Når organisationsændring præsenteres som løsning på problemerne, får man fornemmelsen af, at det alene er en produktion, der skal sættes på skinner, og så kører det bare. Overlægerne er som ledere i sygehusvæsenet naturligvis ansvarlige for, at der afvikles en produktion. Ved produktion forstår Overlægeforeningen ikke alene produktion i snæver forstand men derimod den samlede aktivitet i form af diagnostik, behandling, forskning, kvalitetsudvikling, uddannelsen af yngre kolleger m.v.

Kvalitetsarbejde - akkreditering

Der er megen fokus på kvalitetsarbejdet i det danske sygehusvæsen.

De første erfaringer med ak-kreditering i det danske sygehusvæsen er allerede gjort, idet H:S i 2002 fik alle sygehuse akkrediteret af Joint Commission International (USA). Det er aftalt, at H:S-sygehusene igen i 2005 skal akkrediteres af Joint Commission International.

Sønderjyllands Amts somatiske sygehuse har siden medio 2001 deltaget i et 2-årigt akkrediterings- og kvalitetsudviklingsprojekt, som også omfatter de praktiserende læger og kommuner i et forsøg på at følge patientforløb på tværs af sektorer. Projektet gennemføres i samarbejde med det engelske kvalitetsinstitut Health Quality Service.

I marts 2002 blev der fremlagt en fælles dansk model til kvalitetsvurdering baseret på akkreditering. Modellen forudsætter en ekstern evaluering i samarbejde med en udenlandsk akkrediterings-organisation. Alle landets sygehuse skal være akkrediteret inden 2005.

I efteråret 2002 udvikles et dansk sæt af standarder og indikatorer. I foråret 2003 træffes endelig beslutning om valg af internationale samarbejdspartnere.

Af økonomiaftalen 2002 fremgår det, at et sekretariat bestående af repræsentanter fra Amtsrådsforeningen, H:S, Sundhedsstyrelsen samt Indenrigs- og Sundhedsministeriet skal stå for at videreudvikle den fælles danske kvalitetsmodel og sende den i udbud i løbet af vinteren 2002-2003.

Overlægeforeningen er positiv over for akkrediteringstanken, hvis den udvikles til også at omfatte de direkte kliniske funktioner.

En risiko ved de mange standarder er, at de tager ressourcer fra det direkte patientrelaterede arbejde, og at standarder i visse tilfælde kan virke konserverende og indebærer risiko for ansvarsforflygtigelse - »hvis bare vi gør, som der står i vejledningen, så kan vi ikke straffes«.

Over for dette står, at akkrediteringsprocesser kan anvendes til revision af forældede rutiner og til at bringe fokus på konkrete problemkomplekser. Vigtigt er også, at akkreditering bliver en kontinuerlig proces - ikke en engangsforestilling, hvor alle ånder lettede op og stiller det hele på hylden, når processen er overstået.

I forslag til de teoretiske kurser i speciallægeuddannelsen er opstillet krav om, at alle kommende speciallæger skal gennemføre et organisationsprojekt, f.eks. revidere et patientforløb. At samtænke ønsket om akkreditering og behovet for indlæring af administrative processer i speciallægeuddannelsen burde være indlysende.

OK 2002-resultatet

Detaljerne i Overenskomstresultatet blev gennemgået på det ekstraordinære repræsentantskabsmøde den 5. april.

Der ligger information på FAS' hjemmeside (www.fas.dk), og i løbet af efteråret vil der komme yderligere information. De fleste nye elementer i overenskomstresultatet træder først i kraft næste år 1. april.

Et par overenskomstrelaterede emner vil jeg dog berøre:

Arbejdstid og fritid

Den gennemsnitlige ugentlige arbejdstid for overlæger blev sidste år opgjort til ca. 43 timer. Vel at mærke effektive arbejdstimer uden indregning af beredskab, ulempefaktorer eller andet, der kan gøre arbejdstidsopgørelser usikre og til tider rent fiktive. Det er for varetagelsen af overlægefunktionen vigtigt, at overlægen er faktisk til stede. Det har derfor altid været Overlægeforeningens politik, at opgørelsen af arbejdstid bør baseres på egentlige arbejdstimer, mens beredskab, ulempebetaling osv. skal honoreres økonomisk. Dette synspunkt er ikke udtryk for en afstandtagen fra deltid eller udtryk for ønske om, at den såkaldte »frie arbejdstilrettelæggelse« giver adgang til ubegrænset uhonoreret merarbejde. Overlægeforeningen ønskede ved overenskomstforhandlingerne i 2002 at få taget hul på drøftelserne om nye arbejdstidsregler med mulighed for aftaler om arbejdstid afvigende fra 37 timer pr. uge både i op- og nedadgående retning. Vi kom desværre ikke reelt i gang med forhandlingerne på dette område, men har dog aftalt at se på problemet inden næste forhandling i 2005.

Ved overenskomstaftalen blev den ene af de to kompensations-uger afkøbt for de læger, der fortsat har 2 ugers kompensationsfrihed. Sammenholdt med indførelsen af den 6. ferieuge og etablering af beredskabsvagt med regler for erstatningsfridage, fandt vi det vanskeligt sideløbende at insistere på uændret bevarelse af den fulde kompensationsfrihed.

Vagt og vagtdeltagelse

Deltagelse i vagtarbejde og arbejde uden for normal dagarbejdstid er for Overlægeforeningen uløseligt knyttet til lægejobbet. Det er imidlertid afgørende, at den lægelige arbejdskraft anvendes hensigtsmæssigt og rationelt i omfang og på tidspunkter, der matcher de reelle behov. Overlægernes ekspertise skal anvendes, hvor den er nødvendig og ikke til dækning af tilfældige huller i et vagtskema, og eventuelle beredskaber skal være tilpasset behovet.

I den nye overenskomst indføres en ny vagtform: beredskabsvagten, der anven des, hvor konsultation er vigtig, men egentligt fremmøde kun sjældent nødvendigt. Med de tre vagtformer: Tilstedeværelsesvagt, boligvagt og beredskabsvagt burde alle beredskaber kunne dækkes. Vi har derfor afskaffet de mere diffust af-grænsede rådighedsforpligtelser, og de tillæg, der tidligere blev udbetalt herfor, er konverteret til fleksibilitetstillæg.

I samarbejde med Amtsrådsforeningen og H:S er der nu udsendt en vejledning om beredskabsvagter således, at de kollegaer, der hidtil er gået i særligt beredskab, kan tage stilling til, om de vil med over på den nye beredskabsvagtordning. Man skal have taget stilling inden den 1. oktober.

Seniorpolitik

Vi har fået taget hul på seniorpolitikken med 2 ugers frihed til dem, der frivilligt påtager sig vagt, når de er fyldt 60 år for tilstedeværelsesvagter og 62 år for tilkaldevagter.

Det går imidlertid trægt med etablering af senioraftaler i øvrigt. Bestyrelsen agter derfor at nedsætte et udvalg vedrørende seniorpolitik for at følge op på den nu indgåede aftale. Vi har i flere år haft den generelle rammeaftale mellem KTO og de kommunale arbejdsgivere om seniorpolitik. Denne aftale har på overlægeområdet ikke haft den store udbredelse, selvom der er indgået enkelte aftaler rundt om i landet. Vi foreslår, at det seniorpolitiske udvalg vurderer behovet for yderligere initiativer på dette område - initiativer der kan målrettes mod overlægeområdet og være med til at skabe sådanne vilkår for vore seniorkollegaer, at de bliver fristet til at blive lidt længere tid på arbejdsmarkedet. I den nuværende situation på det lægelige arbejdsmarked har vi brug for, at de ældre kollegaer fastholdes som erfarne medarbejdere.

Jeg vil derfor opfordre interesserede medlemmer af repræsentantskabet til at melde sig, således at bestyrelsen efter repræsentantskabsmødet kan nedsætte et seniorpolitisk udvalg.

Lægelig ledelse - ledende læger

Alle administrerende overlæger benævnes fremover ledende overlæger, og alle aflønnes på løntrin 51.

Ved overenskomsterne blev det aftalt med både Amtsrådsforeningen og H:S, at parterne i overenskomstperioden skal drøfte muligheder for kontraktansættelse af visse lægelige chefer.

Forhandlingerne i H:S - der forventes påbegyndt i september - skal være afsluttet inden 1. april næste år.

Vores mål i disse forhandlinger er at skabe mere fleksible vilkår ved ansættelse som chef, blandt andet ved brug af tidsbegrænset ansættelse med mulighed for tilbagegang til klinisk arbejdende overlæge.

Da varetagelse af ledelsesopgaven oftest vil begrænse muligheden for klinisk arbejde og løbende faglig opdatering, skal der skabes mulighed for klinisk efteruddannelse i forbindelse med ophør i funktionen som ledende overlæge. Ligeledes mener vi, at aflønningen skal afspejle, at der er tale om en tidsbe-grænset ansættelse. Også for amterne indebærer sådanne aftaler fordele, hvilket vil fremstå, når amterne skal i gang med de forventede omfattende omstruktureringer.

Hovedprincipperne i vore ønsker genfindes i de såkaldte »Viborg-aftaler«, som efterhånden er indgået med mange amter.

Det er min opfattelse, at de fleste overlæger synes, at ansættelsesformen er attraktiv: en tidsbegrænset funktion som chef med mulighed for efter nogle år at vende tilbage til en almindelig overlægestilling med overvejende klinisk funktion. Det er en hjørnesten i Overlægeforeningens politik, at lægefaglig specialespecifik indsigt er en forudsætning for ledelse på afdelingsplan.

Uddannelse af lægelige ledere

Overlægeforeningens synspunkt, at ledelse på afdelingsplan forudsætter lægefaglig baggrund, er naturligvis ikke ensbetydende med en nedvurdering af selve ledelsesaspektet i funktionen. De overlæger, der skal varetage ledelsen i afdelingerne, skal have ledelseskvalifikationer og hermed ledelsesuddannelse.

Ledelse er oppe i tiden. Sygehuskommissionen fokuserede i deres betænkning for nogle år siden på den entydige ledelse. Speciallægekommissionen inddrog også ledelsesaspektet og behovet for uddannelse i ledelse og administration i betænkningen om lægers videreuddannelse, som kom for et par år siden, og senest har 100-dages-udvalget påpeget behovet for styrkelse af ledelse på sygehusene.

Lægeforeningens repræsentanter i Speciallægekommissionen arbejdede kraftigt for en øget fokusering på uddannelse i ledelse og administration tidligt i uddannelses- forløbet.

Der arbejdes i øjeblikket med implementeringen af tankerne fra Speciallægekommissionen i den lægelige videreuddannelse, og det er glædeligt at se, at ledelse kommer ind som et modul allerede i turnusuddannelsen og følges op med yderligere 2 moduler - henholdsvis et organisationsprojekt f.eks. vedrørende patientforløb - suppleret med uddannelse i generel sundhedsøkonomi - i hoveduddannelsen.

Overlægeforeningen har aktivt arbejdet for den udvikling i uddannelsen af de yngre kolleger, og jeg vil gerne benytte lejligheden til at opfordre overlægerne til aktivt at medvirke også til denne del af de yngre lægers uddannelse. Ændringerne i den lægelige videreuddannelse har også betydning for den igangværende revision af OLAU-uddannelsen.

OLAU

Ved sidste års repræsentantskabsmøde blev den igangværende revision af OLAU-uddannelsen omtalt, og jeg sagde ved den lejlighed, at »det er Overlægeforeningens opfattelse, at OLAU også i fremtiden skal danne grundstammen i lægegruppens uddannelse i ledelse og administration«.

Det er fortsat min opfattelse, at dette må være sigtepunktet for revisionen af OLAU, som kører for fuld tryk i øjeblikket.

Som led i OLAU-styregruppens arbejde med revisionen gennemførtes i efteråret 2001 et studiebesøg i Birmingham. I udlandet opleves det som noget helt unikt, at arbejdsgiverne og den faglige organisation er gået sammen om tilrettelæggelse og gennemførelse af uddannelse i ledelse og administration for en gruppe ledere i sygehusvæsenet. Dette samarbejde skal vi værne om.

Den nye OLAU-uddannelse skal være tidssvarende og relevant, således at det stadig er OLAU-uddannelsen, der opleves som uddannelsen i ledelse for overlæger - trods den stigende konkurrence fra en lang række andre uddannelsestilbud både lokalt og centralt.

Sidste sommer barslede en arbejdsgruppe med en analyse og et forslag til principper for en ændring af OLAU-uddannelsen. Overlægeforeningen fandt analysen og forslagene til principper gode, blandt andet fordi det blev understreget, at overlægernes situation adskiller sig fra andre faggruppers på en række områder. Dette skal der tages højde for, hvis man skal fastholde og gerne styrke overlægers vilje til at påtage sig administration og ledelse på bekostning af det kliniske arbejde.

Der må derfor opretholdes en monofaglig efteruddannelse for læger i ledelse, hvorved man tillige kan tilgodese ønsket og behovet for etablering af netværk på tværs af specialer og geografi.

Det øgede uddannelsestilbud generelt og den stigende differentiering i organisering af sygehusvæsenet tilsiger, at en større modulopbygning af OLAU-uddannelsen vil være hensigtsmæssig. Der er behov for at anvende nye læringsformer med mindre vægt på paratviden og større vægt på refleksion, som vil øge uddannelsens værdi i det stadigt mere differentierede sygehusvæsen. Endelig skal der sættes ind med uddannelse på et langt tidligere tidspunkt end hidtil, hvilket jo også ligger i Speciallægekommissionens anbefalinger og i det igangværende arbejde med revision af den lægelige videreuddannelse.

Under OLAU-styregruppen er nedsat en ny arbejdsgruppe, som forsøger at omsætte principperne til praksis. Der er to hårde nødder at knække. Den ene er fordelingen mellem obligatorisk forløb og valgfrit forløb i den nye OLAU-struktur. Den anden er adgangen til at sammensætte det individuelle forløb over for