Overlæger: Giv drg-systemet et serviceeftersyn

Der er lang vej fra det store forkromede overblik inde i sundhedsministeriets DRG-kontor til lægen på den medicinske afdeling, der skal kode patient Larsen ind i DRG-systemet. Bogstaverne DRG står for diagnoserelaterede grupper og er et betalingssystem, der giver mere mening i helikopterperspektivet end det gør i det konkrete specifikke tilfælde. Det mener ledende overlæge Niels-Dieter Röck, Odense Universitetshospital.

»Set med de helt store sundhedsøkonomiske briller på er systemet fornuftigt. Det er et kompliceret system, og det er tænkt stort, så det kan være en stor udfordring at arbejde med. Det er indrettet som et nulsumsspil, hvorved der opstår et gynger og karrusel-princip - hvad du får ind et sted, skal du af med et andet.

Det betyder, sat på spidsen, at jo længere man bevæger sig nedad i systemet, fra nationalt niveau over sygehusniveau og afdelingsniveau til individniveau, jo mere upræcise bliver taksterne, og dermed bliver det helt håbløst for enkelttilfælde«, siger han.

DRG har stået for skud i den senere tid - det korrumperer, har Danske Regionernes administrerende direktør, Per Okkels sagt. Medierne har bragt historier om, hvordan sygehusafdelingerne foretager manøvrer, der er til gene for patienten, men bon'er bedre ud i afregningen. F.eks. om patienter, der kaldes ind til ambulante undersøgelser over flere dage i stedet for på en, lyder en af dem.

Röck og en række andre overlæger, der har DRG tæt inde på livet i den kliniske hverdag, giver deres mening om DRG-systemet på de kommende sider. Måske overraskende nok giver de ikke takstsystemet en ordentlig salve. Der er kritik, jo. Men holdningen er, at DRG trods alt giver et billede af, hvad de forskellige behandlinger koster - i modsætning til tiden før DRG, hvor det mest var en fornemmelsessag. Og det er rart at vide, hvad man har med at gøre.

Debatten om DRG kommer i forbindelse med en ny kvalitetsdagsorden, som bl.a. regionerne har sat. Nu skal sygehusene ikke bare belønnes for mange behandlinger, men for gode behandlinger, er budskabet, som også Lægeforeningen er gået i brechen for.

Set fra ministeriets helikopterperspektiv lyder det kølige overblik fra centerchef Poul Erik Hansen: Hvis man synes, der er for meget fokus på aktivitet, er det ikke DRG, der skal skiftes ud, men det man styrer finansiering efter. Beløn efter kvalitetsmål i stedet for aktivitetsmål. Og brug DRG som udgangspunkt.

DRG bidrager til bureaukratisering
Overlæge Erik Kristensen kan opregne flere gode grunde til at give DRG-systemet et kritisk eftersyn:

»DRG-systemet er en illusion forstået på den måde, at vi jo har rammebudgetter - der er jo ikke ubegrænsede midler. Og så bidrager det til en bureaukratisering, hvor folk sidder og regner på tallene«, siger han.

»Desuden er det med til at forringe medicinalstatistikken. DRG handler om at få den bedst mulige takst. Og det kan jo godt føre til en forskydning i medicinalstatistikken, når det er bundlinjen, man har for øje«.

Påvirker DRG-systemet de lægefaglige valg, hvis to diagnoser er lige relevante, og den ene udløser en højere honorering?

»Det er da klart. Man ville jo være idiot, hvis man tog den billige, når de er ligeværdige. Og selv hvis der skulle være en lille forskydning, kan man ikke udelukke, at man tænker lidt økonomisk«.

Hvordan skulle DRG-systemet ændres, hvis du kunne bestemme? Eller skulle det helt afskaffes?

»Hvis man vil bibeholde systemet, er man i hvert fald nødt til at have DRG for administrativt arbejde, for forskning og undervisning. Det er slet ikke med. Der er jo f.eks. forskel på, om man har fem KBU-læger eller ti fase 2- eller 3-læger, der tjener mange penge til afdelingen«.

Kan man ændre systemet, så det i højere grad honorerer god kvalitet?

»Det er en smuk tanke. Men jeg kan ikke lige se, hvordan man kan gøre det. Så skulle man jo sætte en karakter på hver patient, der går igennem systemets behandling. Jeg har ikke gennemtænkt det, men det lyder ikke håndterbart«.

DRG er et godt system, hvis man ikke spekulerer i det
Ledende overlæge Benn Duus, Ortopædkirurgisk Afdeling på Bispebjerg Hospital, vil gerne justere på DRG-systemet. Men han vil ikke af med det.

»Der er en række elementer, der trænger til et kritisk eftersyn. Men systemet er hensigtsmæssigt som en gennemsnitsberegning, hvor der er en sammenhæng mellem de ydelser, man leverer, og den honorering, der gives for det til de enkelte afdelinger. Men systemet er ikke følsomt nok, så der er specielle ydelser, som ikke dækkes. Problemet ved et takststyringssystem er, at man først opnår den store retfærdighed, når det bliver meget detaljeret - og så omfattende, at det er svært at få til at hænge sammen«.

»DRG-systemet er godt nok, hvis man bruger det efter hensigten og lader være med at spekulere i det«.

Påvirker DRG-systemet de lægefaglige beslutninger?

»Jeg ved, at det sker - og der er ting i systemet, som er direkte uhensigtsmæssige - f.eks. ved de ambulante kontroller. Hos os forsøger vi altid at få gennemført undersøgelserne på én dag. Men det betyder, at der kun ydes én ambulant takst. På et hospital, hvor patienten først kommer til en forundersøgelse, og næste dag til en anæstesilægeundersøgelse og så en yderligere undersøgelse en tredje dag, udløser det tre ambulante takster for den samme ydelse«.

Kan man ikke anvende kvalitetsdata som udgangspunkt for et mere hensigtsmæssigt DRG-system?

»Det, mener jeg, er problematisk, især i forhold til patient-case-miks. Der er forskellige forudsætninger for at yde kvalitet på et vist niveau, afhængigt af, hvilke patientgrupper, man har som sit primære behandlingsmål. Så jeg har svært ved at se, at en honorering, baseret på kvalitet som sådan, vil kunne erstatte DRG-systemet. Jeg tror, at DRG-systemet grundlæggende er ret fornuftigt, og det kunne godt kombineres med visse kvalitetsparametre. Men jeg har svært ved at se et andet system for mig, som kan varetage den samme opgave«.

»DRG-systemet er kompliceret., Men dette er en kompliceret virksomhed, vi har med at gøre, og det må medføre et kompliceret afregningssystem - hvis man vil have et afregningssystem og ikke vil tilbage til den gamle rammestyring. Og det er der ingen af os, der har lyst til«.

Hvordan kan et bedre DRG-system se ud?

»Jeg tror blot, vi skulle foretage et eftersyn for at sikre, at det ikke er bygget op, så det motiverer spekulation«.

DRG er OK, men vi vil gerne honoreres for uddannelse
»DRG er et glimrende værktøj, men det trænger til nogle justeringer - ikke mindst i forhold til det ambulante«, siger ledende overlæge Hans Perrild, Endokrinologisk-gastroenterologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital.

Ud over at friste til uhensigtsmæssige ambulante forløb, påvirker DRG-systemet så de lægefaglige valg, der træffes?

»Jeg kan da ikke afvise det. Men mængden af ambulante henvisninger til vores afdeling er meget stor, og vi arbejder altid på seriøst på at afslutte flest mulige patienter. De, der går her, er dem, der skal gå her«.

»Jeg synes, det er udmærket at undersøge, hvordan et godt værktøj, som beskriver vores komplekse patientforløb, kan blive bedre«, siger Hans Perrild.

»I min afdeling, som er en stor, blandet medicinsk afdeling, har vi to overlæger, som jævnligt går alle vores DRG-koder igennem for at sikre, at de er retvisende. Et stort arbejde, men det viser bl.a., at vi har mange patienter, hvor systemet ikke dækker omkostningerne, som det ser ud i dag«.

»Hvis jeg skulle ændre ved DRG-systemet, ville jeg sørge for, at systemet tog højde for det, når man som f.eks. Bispebjerg ligger i et socialt stærkt belastet område. En pneumoni er en pneumoni. Men en pneumoni, som kræver stor psykosocial opbakning, er ikke indpasset i DRG«.

Grundlæggende er DRG en god måde at fordele midlerne på, mener Hans Perrild. Systemet bør forbedres, så det differentierer taksterne, afhængigt af sociale forhold i optageområdet.

»Selvfølgelig vælger vi det optimale for patienten. Og selvfølgelig kan man altid finde nogen, der ikke følger retningslinjerne. Men sådan oplever jeg det ikke her«.

»Og så er der slet ingen DRG for uddannelse. Vores afdeling har 12 læger, hvoraf 12 er overlæger. Vi bruger 16 lægemåneder om året på uddannelse. Og det kunne vi egentlig godt tænke os, at vi blev anerkendt og honoreret for«.

DRG tager for lidt højde for komplicerede patienter
»Det er en god idé at gå efter et kritisk eftersyn af DRG - primært, fordi komplicerede patienter ikke er tilgodeset«, mener overlæge, ph.d. Mette Brimnes Damholt, Nefrologisk Afdeling på Rigshospitalet.

»Patienter med komorbiditet, som optager sengene i lang tid, udløser ikke ekstra DRG-point. Alle taler ellers om dem, fordi de som patientgruppe er svære at accelerere i et indlæggelsesforløb, og derfor er vanskelige at håndtere inden for den ramme, som DRG lægger«.

Påvirker DRG de lægefaglige valg, man træffer?

»Det afhænger af afdelingen. Vi er en nefrologisk afdeling, alle vores patienter har en stor komorbiditet, og vi har ganske enkelt valgt, at det ikke skal være sådan«.

Virker økonomiske incitamenter, og tilskynder de det rigtige?

»Vores fælles sundhedssystems primære berettigelse er, at man kan yde en god kvalitet uafhængigt af økonomisk incitament. Hvis man spekulerer i, at visse patienter på DRG-niveau giver mere end andre, mener jeg ikke, man opfylder berettigelsen af at have et offentligt sundhedsvæsen«.

Hvis du kunne bestemme, hvad ville du så ændre ved DRG-systemet?

»Komorbiditet er ikke omfattet i tilstrækkelig grad. Det tilgodeses i en vis grad, men ikke i et omfang, der står mål med de resurser, som disse patienter trækker, og jeg tror, at en del medicinske afdelinger, som er vant til meget komplicerede patienter, vil genkende denne problemstilling«.

Kan DRG-systemet indrettes til at belønne kvalitet?

»Umiddelbart mener jeg, at DRG alene skal bruges som styringsinstrument. Vil man øge kvaliteten, skal man bruge nogle andre redskaber og tænke i indlæggelsestider, genindlæggelse, overlevelse osv. Jeg tror ikke, kvaliteten kan øges via DRG alene«.

DRG med forløbstakster og bonus for at opnå kvalitetsmål
Niels-Dieter Röck, Ledende overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Er det en god ide at justere på DRG-systemet?

»Ja. Især der, hvor det er en hindring for fornuftige forløb. Jeg tænker på de eksempler, der er med, at patienter kaldes ind til forundersøgelser over flere dage, fordi det bedre kan betale sig end at samle dem. Det kan undgås ved at lave forløbstakster, der understøtter samlede, hensigtsmæssige forundersøgelser«.

Påvirker DRG lægefaglige valg?

»Nej. Det kunne gøre det. Men vi italesætter problemstillingen på afdelingen for at undgå, at det sker. Min strategi er, at vi ikke skal gå efter at få stor som mulig DRG-værdi, f.eks. ved at kode op. Det ville også være dumt, for året efter ville der komme en boomerangeffekt, fordi det bare vil sætte afregningsbarren op.

Strategien hedder meget enkelt: Vi skal kode korrekt. Det kan ikke betale sig at snyde. Det er også besværligt. Hvis en afdeling f.eks. har sin egen betegnelse for et indgreb, som adskiller sig fra den gænge betegnelse, skal man gå og huske det. Og det er svært. Det er meget nemmere at huske sandheden«.

Hvad siger du til at sætte kvalitative mål ind i DRG-systemet?

»Det ville være i bund og grund forkert. DRG-systemet er en matematisk model, der er skabt som aktivitetsmålende. Jeg tror, det ville skævvride, hvis vi blandede andre mål ind, og man ville miste det rationelle i systemet, og det ville svække min tillid til det.

Man må til gengæld meget gerne - selvfølgelig - indføre mere kvalitet. Men det skal være med andre målestokke. Vi læger ser jo helst, at det bliver sundhedsfaglige mål, såsom lav infektionsfrekvens, lav mortalitet, lav morbiditet etc. Hvis man overholder målene, får afdelingen en bonus«.

Skal man så straffes, hvis man ikke gør det?

»Man kan ikke klippe håret af en skaldet«.

Måske lidt skævt - men mest af alt godt
Bent Nyboe Andersen, Ledende overlæge, Medicinsk Afdeling, Kolding Sygehus

Skal systemet laves om?

»Min holdning er, at det er et meget godt system. Det lyder måske provokerende for nogen. Måske hænger det sammen med måden, vi gør det på i Region Syddanmark. Vi har aktivitetsstyring, som i bund og grund er baseret på tal fra DRG-systemet. Det har givet gode incitamenter til at lave noget fornuftigt, og det har givet incitament til at bestille mere. Ventelisterne er nedbragt, og det har DRG-systemet understøttet«.

Så du ser ikke behov for at ændre noget?

»Det er ikke noget, jeg ville prioritere højt. Det med, at det ikke understøtter kvalitet, er noget pjat. Måske kunne man lave et system, hvor en afdeling fik flere penge, hvis man havde mange velbehandlede patienter. Men jeg tror, det ville være uhyre komplekst, og man risikerer skævvridninger, hvor man på afdelingerne indretter sig efter, hvad der giver penge.

Til gengæld kan man lave incitamenter for at holde visse servicemål, det har vi gjort en del i Region Syddanmark. Det er bare uden for DRG-systemet«.

Betyder det, at du ikke kan genkende de anklager, der har været fremme om, at det kan være uhensigtsmæssigt?

»Selvfølgelig kan jeg genkende, at det nogle gange kan være en skæv driver - at jo mere, man laver, jo bedre er det, uanset hvad man laver. Men jeg synes, det har sat så meget godt i gang, at det positive fylder mest«.

Påvirker DRG det lægefaglige valg?

»Det er alle lægers ansvar at være omhyggelig med kodningen. Der er meget skøn i det, men jeg tror ikke, at man koder i forhold til, hvad der kan betale sig. Der er en høj moral med at kode korrekt, ellers risikerer man jo bare at blive fanget i noget creep, hvis der står en forkert diagnose - og det er jo heller ikke noget, man vil sende videre til en kollega eller en praktiserende læge«.