På jagt efter skaden, før den sker

En sepsis, der ikke er opstået, er lige så interessant som en sepsis, der er opstået.

Det lyder lidt kringlet. Men alligevel er det en spidsformulering, der dækker, hvordan man tænker på et patientsikkert sygehus.

Der ligger nemlig en indsats og en række bevidste, systematiske handlinger bag en ikke opstået sepsis. Og det er her, fokus skal være, hvis antallet af skader og dødelighed forårsaget af såkaldt utilsigtede hændelser skal nedbringes.

Sådan kan det koges ned ifølge Christian von Plessen, der er overlæge på Hillerød Hospital og siden sidste forår har ledet projektet »Patientsikkert sygehus«. Hillerød Hospital har sammen med fire andre sygehuse landet over dedikeret sig selv til at blive et mere sikkert sted for patienterne, både de indlagte og de ambulante. Færre patienter skal få infektioner, bivirkninger eller på anden måde udsættes for noget forkert, mens de er indlagt.

Christian von Plessen er også dedikeret, som han sidder og fortæller om projektet i den midlertidige barak, hvor han har sit mødelokale. Han står for at gelejde sygehusets modus operandis ind på rette spor, så man f.eks. har fokus på en sepsis, før den er der.

På makroplanet konstaterer vi dårlige tal, forklarer han. Ti procent af alle patienter oplever fejl ved indlæggelse. Femten procent oplever fejl ved ambulant behandling. Det er så det enkelte hospitals opgave at se på de mange data, som blotlægger, hvordan skaderne er fordelt her.

»Så går vi ind på mikroplanet, som er de enkelte afdelinger. Og så starter processen. Vi ser på det, personalet gør, rutinerne omkring behandlingen. Det skal være noget, vi kan måle på. Så sætter vi en hypotese og et mål op: Dette mål skal vi nå ved at ændre sådan og sådan. Så tester vi. Og måler: Holder hypotesen? Det er meget videnskabeligt. På makroplanet vil ændringen vise sig ved, at dødelighed og skader bliver reduceret«, siger Christian von Plessen.

Daglige smuttere

Vi bevæger os ud på mikroplanet, i dette tilfælde intensivafdelingen, hvor overlæge Mette Østergaard står for tuningen til bedre patientsikkerhed.

Tricket er at tage stikprøver af de daglige rutiner, forstår man på hende. Det kan være respiratorpatienternes mundhygiejne, som skal passes hver dag - hvordan går det med det? Bliver respiratorpatienterne dagligt underkastet en vurdering af, om de kan tages ud af respiratoren, sådan som instruksen foreskriver? Er der styr på, om patienternes perifere venekatetre bliver skiftet hver tredje dag, sådan som de skal? Hvad med journalerne - er observationerne gjort på de aftalte parametre, herunder daglig temperaturmåling? Alt, der kan måles, er indledningsvist blevet målt, og det viste sig, at afdelingen i 80-85 procent af tilfældene gjorde det rigtigt, fortæller Mette Østergaard.

»Det her handler ikke om, at læger og sygeplejersker ikke ved, hvad der er rigtigt at gøre. Men om, at der sker smuttere i op til 20 procent af tilfældene. Årsagen er som regel dagligdags hændelige begivenheder, såsom at der er travlt, at termometret ikke er, hvor det burde være, at man er blevet afbrudt etc. Udgangspunktet er at blive bevidst om, at hvis vi vil have topkvalitet, skal vi gøre det rigtige i 100 procent af tilfældene«.

Opskriften er forskellig fra rutine til rutine. Derfor bliver der efter målingen lagt en strategi for, hvad der skal til for at nå de 100 procent.

»Vi spørger os selv, hvad vi kan gøre for at forbedre. Spørger dem, der står for det, om grunden til udeladelsen - har de ikke haft tid, har de glemt det eller hvad? Vi lægger en strategi - skal der mere viden til, f.eks. om mundpleje? Det kan også være noget i arbejdsgangen på afdelingen, der skal f.eks. være en plan for patienten. Enhver læge vil sige, at det er en vurdering, der er integreret i stuegangen. Alligevel har vi oplevet, at andet personale havde svært ved at se, hvad planen egentlig var. Årsagen kan bl.a. være, at der er flydende grænser for, hvad der er naturligt i arbejdsgangen, hvad man afleverer som mundtlig besked, og hvad man skriver ned. Vores pointe er, at det skal skrives ned. Den menneskelige hjerne har brug for tjeklister - ellers glemmer man det«, siger Mette Østergaard.

Næste trin: Ændringen indføres. Det kan for eksempel være en tjekliste, der integreres på det observationsskema, som i forvejen bliver brugt i det daglige arbejde. Efter et døgn tester man igen: Virker det som forventet? Og sådan fortsætter det egentlig - det er ofte nye, enkle ting, der skal måles på, tages stikprøver af og evt. ændres.

Der har allerede vist sig positive resultater af indsatsen indtil videre:

I starten af marts, hvor Ugeskriftet besøgte Hillerød Hospital, var det 120 dage siden, der havde været en respiratorinfektion på intensivafdelingen. Det skal sammenlignes med en median, der indtil da havde været på 42 dage mellem to tilfælde af respiratorinfektioner.

Tænk hvis det var kaffemaskiner!

Tilbage i mødelokalet med den lækre kaffemaskine, der kan brygge velsmagende cafe latte, bevæger Christian von Plessen sig igen op på makroplanet.

»Man regner med, at omkring 80 procent af processerne på et hospital går, som de skal. Der er altså to fejlagtige processer ud af ti. Prøv at forestille dig, at en fabrik, der producerede kaffemaskiner, havde en fejlprocent på 20! Det er utænkeligt«, siger han og fortsætter:

»Man kan godt blive rystet over absurditeten i, at vi har et stort fantastisk system, der skaber meget godt, men også skaber skader. Patienter kommer til skade af at komme her! Det er noget af det mest frustrerende, både for patienterne og de ansatte. Kvalitet og sikkerhed er ikke to forskellige ting, og vi har arbejdet med begge dele i årevis. Alligevel har vi altså mange skader. Men man kan gøre meget mere. Det er min personlige motivation for at gå ind i det«.

»Vi har lavet et scenarium for en kulturforandring«, fortsætter han. »Vi skaber en organisation, der lærer sig at se på resultater på alle niveauer. Jeg har f.eks. lige været til møde med hospitalets vicedirektør - vi talte ikke bare økonomi osv., vi talte også om tryksår. Hvorfor? Fordi det er en del af produktet - lige såvel som de gode resultater. Ledelsen har sat sikkerheden på dagsordenen, og vi har startet en udvikling, hvor tankegangen er med i alle lag«.

Det har krævet et grundigt forarbejde, også organisatorisk. Sygehuset har organiseret sig i fem spor for hhv. ledelse, intensiv, kirurgi, sengeafsnit og medicinering. Hvert spor har særlige team, der skal sikre fremdriften. Teamet har en leder, der har indflydelse og skal sætte retningen og holde styr på det hele.

Hvordan det går med omdannelsen til mere patientsikkert sygehus, er det endnu for tidligt at sige noget om. Men der er sat det mål inden for to år at have opnået en markant forbedring.

Hillerød Hospital og de andre fire hospitaler skal ved udgangen af 2012 have reduceret antallet af patientskader med 30 procent og dødeligheden med 15 procent i forhold til eget udgangspunkt

»Det er bare et skridt på vejen. Det her er egentligt ikke et projekt, for det bliver aldrig færdigt, selvom vi har en slutdato, der hedder 31. december 2012. Men man kan håbe, at vi på det tidspunkt er nået dertil, at vi hel e tiden kører processen igennem«.