På vej mod en kortere turnus?

Uddannelsen af speciallæger skal speedes op - det er der udbredt enighed om.

Problemet med speciallægeuddannelsens længde er ikke i sig selv udgangspunktet for den turnusarbejdsgruppe, som under Det nationale Råd for Lægers Videreuddannelse har taget fat på en revision af turnusuddannelsen. Men i sit kommissorium har gruppen fået til opgave at udarbejde to forslag, hvor tidsrammen dels er de nuværende 18 måneder, dels 12 måneder.

Arbejdsgruppen skal efter planen aflevere sine forslag omkring den 1. april i år. Gruppens medlemmer vil ikke kommentere sine præferencer, så længe arbejdet står på. Men det er tydeligt, at længden af turnusuddannelsen er et varmt diskussionsemne.

Kortene tæt til kroppen

Der findes en risiko for, at turnusuddannelsen kan blive en flaskehals i den speciallægeuddannelse, som mange er enige om, gerne må blive adskilligt kortere. Derfor er der også et bredt ønske om, at det skal være muligt at uddanne turnuslæger på flere afdelinger, end det er tilfældet i dag.

Mange - heriblandt Yngre Læger - ønsker færre og bredere kompetencer i en ny målbeskrivelse for turnusuddannelsen.

Et af de spørgsmål, der ofte dukker op i diskussioner om den nye turnus, handler om varigheden. I lyset af, at bl.a. regeringen har udtalt sig til fordel for at speede hele speciallægeuddannelsen op, er længden af turnusuddannelsen pludselig blevet et åbent diskussionsemne.

I sit kommissorium har turnusarbejdsgruppen da også fået til opgave at skitsere to modeller: en af 18 måneders varighed og en, som kun skal vare 12 måneder.

Medlemmerne af arbejdsgruppen har lovet hinanden at være meget tavse om, hvilke modeller de selv foretrækker. Gruppens formand, cheflæge Peter Frandsen, er endog meget tavs og vil ikke fortælle meget andet, end at arbejdet nok skal blive færdigt til tiden.

Han begrunder tavsheden med, at der har været et væld af »lobbyister« og interessenter på banen. Mange, som er »både indsigtsfulde og har beskæftiget sig med denne problematik i mange år«, men som det ville være uoverskueligt at inkludere i arbejdsgruppen.

»Når man skal lave to modeller, hvoraf den ene er kortere end den anden, vil mange være bekymrede for, at det skal blive deres verden, det går ud over«, siger Peter Frandsen.

»Derfor holder vi på den ene side kortene tæt til kroppen og lader være med at gå ud og diskutere modeller. Men på den anden side lægger vi alle vores arbejdspapirerne frem«, siger Peter Frandsen med en henvisning til Region Syds hjemmeside [1], hvor arbejdspapirer og mødereferater kan læses.

Yngre læger: 12 måneder bør være nok

Yngre Læger er repræsenteret i arbejdsgruppen ved formanden for Yngre Lægers Forsknings- og Uddannelsesudvalg (F&U), Michael Dall. Han er lige så tavs som Peter Frandsen - næsten da, for på Yngre Lægers repræsentantskabsmøde i november lagde han ikke skjul på, at Yngre Læger ser positivt på en afkortning af turnus.

På dette møde anslog Michael Dall, at en afkortning med seks måneder kan frigive 250-300 årsværk, som til gengæld kan bruges i den resterende del af speciallægeuddannelsen.

»Der kan de oprettes som blokstillinger, eller de kan fungere parallelt til det eksisterende hoveduddannelsessystem, så de skal søges enkeltvis«, sagde han.

»På den måde sikrer vi, at de yngre læger, som ikke ønsker en blokstilling, kan gå den vej og selv sammensætte deres forløb. Jeg forestiller mig, at systemet kan fungere på samme måde som en ad hoc-klassifikation af stillinger - bare med en mere generel adgang til at opnå klassifikation af stillingerne«, sagde Michael Dall.

»Det afgørende for os er, at vi får en turnus, som indholdsmæssigt er i orden«, siger Michael Dall til Ugeskriftet.

»Vi skal ikke gå på kompromis, men vi skal have ordningen skruet bedre sammen. Vi tror, at turnus ikke behøver tage mere end et år, og de ressourcer, der frigøres, kan så bruges et andet sted i systemet - i forhold til de problemer, der vil komme med de store årgange, der er på vej«.

Michael Dall vil ikke fortælle, om Yngre Læger går efter 18 eller 12 måneder. Men han tror nok, at den korte version kan fungere, hvis man giver afkald på den nuværende detaljeringsgrad, med 124 definerede kompetencemål.

»I virkeligheden bliver folk mere vurderet på »repræsentative kompetencer«. Hvis f.eks. en patient kommer ind med hjertestop, indeholder det en lang række lægelige kompetencer at forholde sig til det: Når man kan løse problemer omkring et hjertestop, har man også lært at lægge en kanyle, så patienten kan få væske, man har også lært at lytte på hjerte og lunger og alt, hvad der hører med i den samme pakke«, forklarer han.

»Sådan kan man også begynde at tænke i en sammenhæng, i stedet for at stræbe efter at få sat alle disse små krydser i færdighedsbogen«.

- Men man skal nå de samme ting på de eventuelle 12 måneder?

»I øjeblikket er der nok også en del, man ikke behøver lære i turnus men kan lære senere - primært i introduktionsstillingen«.

- Men alt andet lige vil man så være lidt mindre kompetent efter en 12-måneders turnus?

»Man vil være lige så kompetent på de områder, det er vigtigt at blive kompetent til under turnus. I øjeblikket skyder man måske over målet på nogle områder og er alt for detaljeret på andre områder«.

De yngste: tre gange fire måneder

På et møde, som F&U holdt i september med de medicinstuderende i FADL og de turnussøgende i Yngre Lægers »Gruppe af Yngste Læger« (GYL), var alle også enige om, at gå efter en et-årig turnusuddannelse - men skal den være på tre gange fire måneder - eller på to gange seks?

Der var også enighed om, at turnus og den prægraduate uddannelse skal sammentænkes og om, at man skal fokusere på hvilke mål og ikke på hvilke specialer, der skal indgå i turnusuddannelsen.

Deltagerne i mødet mente også, at turnusmålbeskrivelsen ikke skal skære alle enkeltkompetencerne ud i pap men hellere definere en række brede, generelle kompetencer - en slags basic doctor.

Denne basislæge skal efter endt turnus:

kunne håndtere akutte tilstande
kunne visse overordnede praktiske procedurer
kunne lede og fordele samt prioritere
kunne lade sig lede
kunne kommunikere med patienter og pårørende
kunne samarbejde
være bevidst om sit eget kompetenceniveau og sin faglige begrænsning

For at dokumentere at man har erhvervet disse mål, kan man udpege en række »repræsentative kompetencer«.

At turnus kan overstås på tre gange fire måneder finder GYL forsvarligt, bl.a. »med baggrund i den opkvalificering af kliniske kompetencer, der er sket på kandidatuddannelsen« - hvis blot der sker en »opkvalificering af turnusopholdenes uddannelsesmæssige indhold i form af bl.a. struktureret faglig introduktion, løbende feedback, supe rvision m.m.«

Hospitalsdelen af turnus skal ske i to blokke af hver fire måneders varighed og med fokus på hhv. akutbetjening og det samlede patientforløb - og altså ikke længere opfattes som to særskilte blokke for hhv. medicin og kirurgi.

Almen praksisdelens fire måneder skal fokusere på almen praksis som indgangsporten til sundhedsvæsenet og dens funktion som visitator.

Gammelt uddannelseskoncept

Ledende overlæge Poul Jaszczak, som er formand i Foreningen af Speciallæger, er også vicestudieleder ved Det sundhedsvidenskabelige Fakultet i København og har i mange år været engageret i undervisning og moderne medicinsk pædagogik.

Han er ikke medlem af arbejdsgruppen og derfor ikke bundet af noget tavshedsløfte. Det er uvist, om han er en af de lobbyister og interessenter, Peter Frandsen nævner. Til gengæld er han klar i mælet, da han svarer på, om han er enig med Yngre Læger i, at turnus godt kan afkortes til 12 måneder:

»Ja!« ...

»Skal jeg begrunde det?«

- Ja, tak.

»Måske er det helligbrøde - men den meget stereotype måde, turnusuddannelsen er skruet sammen på, er baseret på et gammelt uddannelseskoncept, hvor man lagde vægt på, at man skulle have mulighed for at prøve et af de store områder - almen medicin - og selvfølgelig medicin og kirurgi. Med en forventelig yderligere oprustning af den kliniske uddannelse synes jeg, at værdien af turnusuddannelsen generelt falder, med mindre man tilrettelægger den alene med henblik på at besætte stillinger«.

»Hvad angår almen medicin - da man i København både introducerer til almen medicin på 1. og 2. semester og efterfølgende har et relativt intensivt kursus på 12. semester, synes jeg nok, at man kan tillade sig at spørge, om det er rimeligt, at man skal have seks måneder i praksis«.

»Lægger man alt dette sammen, er det ikke helt urimeligt - også i lyset af speciallægeuddannelsens længde - at man korter turnusuddannelsen ned. Turnus har et formål, nemlig at sikre at man bliver selvkørende i klinikken. Med en fornuftig tilrettelæggelse af det kliniske arbejde burde man kunne være selvkørende, når man har fået sin embedseksamen. Dvs. at man er i stand til at møde sine patienter på et rimelig højt niveau, er i stand til at afdække en patientproblematik, og komme med nogle rimelige og realistiske forslag til behandling«.

Det prægraduate løft

Poul Jaszczak mener - ligesom i øvrigt GYL - at de kliniske kompetencer på kandidatuddannelsen har fået et sådant løft, at det i sig selv gør det forsvarligt med en kortere turnus.

Til gengæld er han ingen tilhænger af bare at reducere forløbene fra tre gange seks måneder til tre gange fire:

»Fire måneder nærmer sig undergrænsen for, hvad der er fornuftigt og hensigtsmæssigt. Man bruger jo omkring halvanden måned til at finde fodfæste i en afdeling - så har man to-tre måneder til at finde sine ben. Og så er man ude igen. Fire måneder er en meget kort periode, og skal jeg se på det som arbejdsgiver, er der grænser for, hvor stort udbytte, man kan få, når perioden alene kommer til at handle om uddannelse«.

I modsætning til f.eks. Yngre Læger og GYL ser Poul Jaszczak ikke nødvendigvis almen praksis som en nødvendig byggeklods i et 12-måneders turnusforløb. I hvert fald ikke som noget alle partout skal igennem.

Men hvis nogen brænder for det, og det ellers kan passes ind, bør turnusordningen til gengæld være så fleksibel, at de kan vælge at lægge seks af de 12 måneder i almen praksis.

Poul Jaszczak mener endda, at så megen kirurgi og medicin kan læres prægraduat, at kandidater med særlige interesser i f.eks. gynækologi og obstetrik, psykiatri eller pædiatri, eller som føler sig »svage« på et område, bør have muligheden for at foretage et aktivt tilvalg af disse specialer allerede i turnusperioden.

»Man kunne altså måske foregribe noget af det, der ellers skulle ligge i introduktionsstillinger, og få turnusansættelserne på andre områder end medicin og kirurgi«, siger Poul Jaszczak, som dog tilføjer, at han er klar over de flaskehals- og strukturproblemer, der vil være forbundet med det.

Skær i spildtiden

Praktiserende læge Niels Kristian Kjær er medlem af turnusarbejdsgruppen og siger: »Lad os nu droppe den diskussion om længde og om, hvor det skal foregå, og i stedet fokusere på kompetencen - og på, hvilke steder, der bedst kan byde ind på det. Så må de, der mener, at de har noget at byde ind med, se at oppe sig og komme med noget godt!«

Selv mener han, at almen praksis faktisk har meget godt at byde på. »Men vi skal ikke sidde og forfægte det ene speciale frem for det andet. Udgangspunktet skal være: Hvad skal man kunne, når man er færdig med turnus, og hvor kan man lære det?«

Det er ikke et dogme for Niels Kristian Kjær, at almen praksis skal fylde en tredjedel af turnus - om den så ender på 18 eller 12 måneder. Men han har på den anden side svært ved at forestille sig en turnus helt uden almen praksis. Han taler om »horisontale« og »vertikale« kompetencer, hvor den horisontale handler om overblikket, mens den vertikale er den stadigt tiltagende specialisering i løbet af videreuddannelsen. Og almen praksis er efter hans overbevisning et godt sted at lære overblikket.

Ikke mindst fordi almen praksis er stedet, hvor 90 procent af patienternes problemer løses, og »det vil være lidt trist, hvis man uddanner sig til læge uden at have set, hvor hovedparten af patienthenvendelserne sker«.

Endelig er der de kroniske patientforløb, som der er ved at komme stærkt fokus på.

»De kan kun fungere i et samarbejde mellem den primære og den sekundære sektor. Og skal de fungere optimalt, er det nemmere, når lægerne i begge sektorer kender hinandens arbejdsbetingelser. Så også for at fremtidssikre turnuslægen er det svært at se, hvordan vi kunne ende med en model uden almen praksis. Men argumentet skal naturligvis være, at de unge læger har glæde af at være der«, siger Niels Kristian Kjær.

Skal speciallægeuddannelsen kortes ned, uden at det går ud over kvaliteten, bør det efter hans mening ske ved at se på den uformelle tid - spildtiden - frem for at skære i den formelle uddannelseslængde.

»Jeg tror, at hvis man skærer for meget i turnusdelen, kan man ikke være sikker på, at turnuslægerne vil kunne de kompetencer, de skal kunne, når de starter i hovedforløbet. Så ender man med at måtte henlægge ting til introduktionsstillingen, som er skåret væk i turnus«, siger Niels Kr. Kjær.

LÆS MERE:

Det Nationale Råds Turnus-arbejdsgruppe lægger løbende referater af møder, arbejdspapirer mv. på Region Syd’s hjemmeside

Turnus i almen praksis af Roar Maagaard og Niels Chr.Kjær

Min Mening, Ugeskrift for Læger nr. 36, 2005.

Undskyld forstyrrelsen - her kommer de nye læger

Ejer de skråsikkerhed, er den midlertidigt lagt på hylden sammen med deres sociale liv. For tiden synker Camilla Jensen og Rahim Altaf som oftest en ekstra gang, inden de tager beslutningen om, hvilken behandling der skal sættes i gang af en patient. Turnusstart er en ilddåb, der både kræver ekstra søvn, giver én vinger og fordrer garvede sygeplejersker ved ens side, lyder meldingen fra to af dem, der lige nu står midt i det.
Ugeskrift for Læger nr. 39, 2002.

Heldigvis kan man redde liv med et 7-tal
Efter et halvt års turnus har Rahim Altaf set i øjnene, at han arbejder i et system med begrænsede ressourcer. Der er langt fra råd til toppræstationer hver dag, men heldigvis kan man redde liv alligevel. Camilla Jensen har lagt benovelsen over at være trukket i lægekitlen fra sig. Nu trænger kritiske spørgsmål til kollegerne sig ofte på.

Ugeskrift for Læger nr. 15, 2003.