Skip to main content

Pakkeforløb for uklare symptomer finder mange patienter med kræft

Omkring 20 pct. af patienterne i pakkeforløb for mulig kræft har kræft. Det viser et nyt studie. Kræften opdages stadig for sent, og der er stor dødelighed. Der er ikke enighed mellem almen praksis og sygehusene om løsningen.

Foto: Colourbox
Foto: Colourbox

Anne Steenberger, as@dadl.dk

14. sep. 2015
6 min.

I gennemsnit har 10 pct. af de patienter, der henvises til udredning i kræftpakkeforløb, kræft. Det gælder de patienter, hvor man ved, hvor kræften sidder. Men patienter, der har uklare symptomer, som mistænkes for at være kræft, og som henvises til udredning på et diagnostisk center har i dobbelt så mange tilfælde kræft. Det viser en ny undersøgelse, som Diagnostisk Enhed på Endokrinologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital har lavet. Undersøgelsen er offentliggjort i Danish Medical Journal [2].

Kræftpakken for uspecifikke symptomer er ret ny og endnu ikke udbredt over hele landet. I Region Midtjylland indførte man pakken i Aarhus, Randers og Horsens i 2011 med retningslinjer skrevet af en række sygehuslæger samt en enkelt praktiserende læge, bl.a. for henvisningskriterierne til de diagnostiske centre.

I undersøgelsen har man gennemgået de 323 patienter, som de praktiserende læger henviste til udredning på centret inden for dette pakkeforløb fra den 1. marts 2011 til den 31. december 2013.

Af dem havde i hele perioden gennemsnitligt 20 pct. kræft. Antallet af fundne kræfttilfælde faldt dog i perioden, fra 22 pct. i 2011 til 16 pct. i 2013. I samme periode steg antallet af henvisninger.

Det var især hæmatologisk cancer og cancer i mave-tarm-systemet, der blev fundet.

Læge og ph.d.-studerende Lise Bislev, en af forfatterne til undersøgelsen, siger:

»Selvom antallet af kræfttilfælde falder, er det, at 16 pct. af de henviste havde kræft i 2013, stadig mange. Det er helt naturligt, at der bliver henvist flere, for jo mere udbredt kræftpakken bliver i de praktiserende lægers bevidsthed, desto flere henviser de. Men det er så ikke kun de allermest oplagte kræftmistænkte, de henviser – og derfor falder forekomsten af kræftfund«.

Bliver der henvist for mange?

»Nej, det kan man ikke sige. 16 pct. med kræft er en høj andel«.

Henvisningsgrundlaget

I undersøgelsen har man gennemgået de praktiserende lægers henvisningsgrundlag, og det fremgår, at en del af de praktiserende læger henviser patienter til kræftpakken uden at have foretaget de diagnostiske undersøgelser, som beskrives i de regionale retningslinjer [1]. Det drejer sig om et antal blodprøver, en urinprøve og en tolket CT.

Gennemgangen viser, at 61 pct. af de praktiserende læger havde henvist til en CT, men ikke nødvendigvis selv havde set resultatet. Af de 58 patienter, som fik diagnosticeret kræft, var CT'en kun set af den praktiserende læge hos 12 (21 pct.) af patienterne. Knap 40 pct. af henvisningerne indeholdt oplysninger om de påkrævede blodprøver. Endelig havde lægerne i 98 pct. af tilfældene beskrevet relevante symptomer.

Skal de praktiserende læger være bedre til selv at foretage nogle af de diagnostiske undersøgelser?

»Ja. Der ligger en klar henvisningsretningslinje på sundhed.dk. Der står, at den praktiserende læge forinden skal henvise patienten til en CT, at der skal foretages en urinprøve og bestilles mange forskellige blodprøver. Der står også, at den praktiserende læge selv skal tolke på disse resultater. I praksis er det dog ikke altid sådan, det foregår«, siger Lise Bislev.

Høj dødelighed

Undersøgelsen viser også, at dødeligheden var høj blandt de patienter, som fik konstateret kræft i den uspecifikke kræftpakke. Over halvdelen var døde inden for et år.

Spørgsmålet er, hvad der skal til for at nedbringe forekomst og dødelighed. Lise Bislev mener, at bolden ligger hos de praktiserende læger:

»De praktiserende læger står over for en svær opgave, når de skal udvælge de få, som skal viderehenvises i uspecifikt kræftpakkeforløb. Men man kunne helt sikkert effektivisere kræftpakken, hvis de praktiserende læger lavede det udredningsprogram, som retningslinjerne siger. Så kunne man afslutte flere i egen praksis, eller sende dem til organspecifikke kræftpakker hurtigere«.

Hun tilføjer, at det er en kræftpakke, der skiller sig ud fra de andre, hvor den praktiserende læge blot skal henvise til hospitalsafdelingen, som så overtager udredningen.

»Denne kræftpakke er anderledes og ny, og det er derfor forventeligt, at den kræver en vis tilvænning, før den fungerer optimalt«, siger hun.

Indbygget strid

Lars Gehlert Johansen, formand for DSAM, mener ikke, at det kun handler om tilvænning:

»Der ligger indbygget misforståelse eller strid i det her. Der er ikke grænser for, hvad den enkelte afdeling mener, at de praktiserende læger skal undersøge, før de henviser patienten. Det gælder ikke bare kræftpakker, men også ved henvisninger til andre områder. Underforstået, at sygehusafdelingerne ikke har ret god tid. Der ligger misforståelsen. Det har vi nemlig heller ikke«.

I hans øjne er henvisningskriterierne ikke rationelle:

»En CT kan forsinke processen, det samme kan blodprøver. For det vigtigste er den praktiserende læges bekymring. Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus har påvist, at hvis den praktiserende læge er bekymret, stiger sandsynligheden for, at det er kræft, med en faktor ti. Og det har de slet ikke med i denne undersøgelse«.

Frede Olesen, professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, mener ligesom Lars Gehlert, at bekymringen skal være en drivende kraft hos den praktiserende læge:

»Hvis jeg som praktiserende læge sidder over for en patient og tænker, at der er noget galt, skal patienten færdigdiagnosticeres. I den slags tilfælde er det ikke altid realistisk, at jeg skal sige til patienten, at jeg først skal undersøge både det ene og det andet og det tredje, inden jeg må bede hospitalet om hjælp. Mange gange kan alle forundersøgelser udføres af lægen, og det skal være målet, men det er da fuldt forståeligt, at lægen en gang imellem ikke får det gjort, eller finder det hensigtsmæssigt at afvente«.

Selvom det aarhusianske diagnostiske center har skrevet sine egne retningslinjer for henvisning, er de bygget over Sundhedsstyrelsens vejledning.

»I den vejledning står, at den praktiserende læge altid skal lave forundersøgelser, inden han sender en patient til det diagnostiske center. Men jeg synes, at det er for kraftige krav, og jeg synes ikke, at praksis skal tage den kritik, der ligger i undersøgelsen, til sig«, siger Frede Olesen.

Han mener ikke, at kriterierne skal være for stramme:

»Vi skal tage udgangspunkt i den virkelighed, som findes i lægens møde med patienten i konsultationen. Vi praktiserende læger i Danmark har nok i mange år taget for stor en risiko på patienternes vegne og holdt igen med henvisninger til videreafklarende undersøgelser. Hvis vi skal have en bedre kræftbehandling, skal vi henvise flere. Det er desværre prisen for at få bedre resultater«.

Flere henvisninger eller ej?

Det kræver mange undersøgelser af raske og mange resurser?

»Ja, men undersøgelser fra England viser, at når vi holder igen med at sende patienter til videreundersøgelser, koster det i den anden ende, for så får hospitalerne kræftpatienterne ind på et senere stadie, hvor behandlingen er vanskeligere og med dårligere prognose, mere belastende for patienterne og meget dyrere. Så på bundlinjen behøver det ikke at koste mere«.

Men Sådan ser Lise Bislev det ikke. På spørgsmålet, om ikke de praktiserende læger skal henvise flere patienter og snarere end at foretage flere diagnostiske undersøgelser – som forsinker – skal sende patienten af sted hurtigst muligt, svarer hun:

»Nej. Typisk kan de praktiserende læger have svar på blodprøver og CT inden for få dage. Herefter besluttes det, om der fortsat er begrundet mistanke om kræft, eller om undersøgelsen kan afsluttes i almen praksis. De praktiserende lægers mavefornemmelse er naturligvis ekstremt vigtig. Men jeg har svært ved at se, hvordan man kan begrunde, at der er mistanke om sygdom i et bestemt organ uden at have de tiltænkte diagnostiske hjælpemidler.

Fra politisk side er der et stort ønske om, at der skal henvises flere, og det er også det vi ser i Aarhus. Men i bund og grund handler det jo om at forsøge at henvise de rigtige og ikke blot acceptere en lav forekomst af fundne kræfttilfælde som et mål i sig selv«.

Se undersøgelsen her: www.danmedj.dk

Referencer

LITTERATUR

  1. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/a-alment-og-uspecificeret/alvorlig-sygdom-kraeft-oest/

  2. Bislev LS, Bruun BJ, Gregersen S et al. Prevalence of cancer in Danish patients referred to a fast-track diagnostic pathway is substantial.