Pakkerne er på vej

Gør som i Vejle! Sådan lyder opfordringen i Kræftplan II, der udkom sidste år, og konklusionen er den samme i seneste rapport om lungekræft fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP. Vejle Sygehus er blevet berømt for de såkaldte »diagnostiske pakker«, hvor udredningen af patienter med kræft foregår efter fast planlagte programmer. Pakkerne har medført, at Vejle Sygehus er blandt duksene, når det gælder om at overholde tidsfristen for udredning af kræftpatienter. Mange sygehuse landet over kører nu projekter med diagnostiske pakker. Men det er ikke alle steder, at man ønsker at følge Vejle-modellen.

Ventetider til kræftbehandling har i sommer endnu en gang været på den politiske dagsorden. En opgørelse viste, at den typiske lungekræftpatient må vente tre måneder fra henvendelsen hos den praktiserende læge, til behandlingen går i gang. Kræftlæger og politikere er enige om, at det er for længe.

Der er mange forklaringer på de lange ventetider, og et af problemerne er, at de fleste sygehuse er for længe om at undersøge patienterne og sende dem videre til behandling. Allerede sidste år blev Vejle-modellen nævnt som godt eksempel i Kræftplan II, og da den seneste NIP-rapport om lungekræft udkom tidligere på sommeren, var det også med en opfordring til, at »alle de udredende afdelinger snarest indfører principperne i det ,Patientforløbsprogram i pakker`, som anvendes i Vejle og Ribe«. Rapporten viste, at Vejle og Ribe Amter som de eneste to overholdt tidsfristen på fire uger for udredning af lungekræft. I Ribe foregår udredningen i Esbjerg, der ligesom Vejle har indført en pakkeløsning.

Lungepakken i Vejle

På Vejle Sygehus har man arbejdet på at etablere diagnostiske pakker i fem år, og der er nu sat system i udredningen af patienter med lungekræft, tarmkræft og brystkræft.

Hvert år indgår 600-700 patienter i Vejles lungepakke, og ca. 200 af dem viser sig at have kræft. Når patienterne henvises på mistanke om lungekræft, for eksempel på baggrund af et røntgenbillede, indkaldes de straks. Derefter foregår undersøgelserne efter et fast planlagt skema, der følger ugedagene. Så vidt muligt sker det hele ambulant.

»Patienterne kommer ind om mandagen. Der bliver skrevet journal, gennemført lungefunktionsundersøgelse, taget blodprøver og ekg, og der foretages en CT-skanning af lungerne,« fortæller lungemedicinsk overlæge Niels Mygind, der står for lungekræftudredningen. På en typisk mandag modtager afdelingen 15-18 nye patienter i pakken.

Tirsdag morgen holder lungeoverlægen konference med røntgenoverlægerne. CT'erne er allerede beskrevet, og de gennemgås. Herefter kan nogle patienter frikendes for lungekræft, mens mistanken yderligere bekræftes for andre. Samme dag kommer patienterne til samtale med Niels Mygind og bliver orienteret om undersøgelsesresultatet.

»Jeg taler med patienten, gennemgår CT-skanningen og de øvrige undersøgelsesresultater og tager stilling til, om der er brug for yderligere undersøgelser. Sygeplejersken fortsætter samtalen med information om de valgte undersøgelser,« siger Niels Mygind. Hvis patienten skal igennem en bronkoskopi, en mediastonoskopi eller en lungebiopsi, foregår det enten torsdag eller fredag i samme uge.

Ingen spildtid

»Vi har forudbooket tider til alle undersøgelserne. Derfor kan vi gøre det hurtigt. Men det kræver meget logistik. Vores sygeplejersker og sekretærer er løbende i kontakt med de øvrige afdelinger, sådan at vi får afbestilt de tider, vi ikke skal bruge. Vores system er så godt, at røntgenafdelingen, som er nøglepunktet, ikke står tilbage med en eneste ubrugt tid.«

Mandagen efter den indledende CT bliver alle undersøgelsesresultater samlet ved en tværfaglig lungekonference, hvor relevante specialister deltager: lungeoverlægen, en radiolog, en onkolog, en thoraxkirurg fra Odense Universitetshospital, en patolog, en øre-næse-hals-læge og patientens kontaktsygeplejerske. Der lægges en plan for behandling, og den præsenteres for patienten og de pårørende onsdag, dvs. ni dage efter, at patienten første gang satte sine ben på sygehuset. Hvis det besluttes, at patienten skal tilbydes operation, foregår den på Odense Universitetshospital.

»Når patienten forlader ambulatoriet, er det med en seddel i hånden, hvor datoen for fortsat behandling står. I det hele taget går patienterne aldrig hjem uden at vide, hvor og hvornår de skal komme igen, og hvad der skal ske. Og det giver en stor tryghed,« siger Niels Mygind.

Udredning for endetarmskræft og brystkræft foregår i Vejle efter samme principper, og det er den model, der anbefales i Kræftplan II. Der er endnu ikke foretaget evaluering af amternes initiativer som følge af den nye kræftplan, men det ser ud til, at mange kræftafdelinger så småt er begyndt at tænke i pakkebaner.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet uddelte i juni en pulje på 50 mio. kr. til »produktivitetsfremmende omlægninger i kræftbehandlingen«, herunder diagnostiske pakker; 46 projekter fordelt på alle landets amter fik penge fra puljen.

Københavns Amt har ligesom de fleste af landets øvrige amter problemer med at overholde tidsfristen for udredning af lungekræft. Ifølge NIP-rapporten 2005 opfyldte Gentofte tidsfristen på fire uger hos 64 procent af patienterne. For at opfylde NIP-standarden skal 85 procent af patienterne være udredt inden fire uger.

Kritik af Vejle-modellen

Lungemedicinsk Afdeling på Amtssygehuset i Gentofte har taget konsekvensen og har i år indført en lungepakke, men lungekræfteksperterne på Amtssygehuset er kritiske over for den fremgangsmåde, der bruges i Vejle. Afdelingen har fået støtte af ministeriets pulje til et projekt, der hedder »Lungecancerpakke - hurtig individuel udredning«.

»Hvis pakken bliver for skematiseret, risikerer man at komme til at gennemføre nogle undersøgelser på patienter, hvor det slet ikke er nødvendigt. Vi mener for eksempel, at man i Vejle udfører for mange mediastinoskopier. Det bliver for rutinemæssigt. Der bør være nogle stopklodser undervejs, hvor man går ind og vurderer situationen,« siger ledende overlæge på Lungemedicinsk Afdeling i Gentofte, Philip Tønnesen. Formålet med mediastinoskopierne er at afklare, om kræften har spredt sig til de regionale lymfeknuder, og om patienten er kandidat til en operation for lungekræft. Men i Gentofte har man i vidt omfang erstattet mediastinoskopierne med to former for ultralydundersøgelser, nemlig endoskopisk ultralyd af mediastinum gennem spiserøret, EUL, og endobronkial ultralyd, EBUS. Ved undersøgelserne er der ikke som ved mediastinoskopi behov for fuld anæstesi.

»Vi har en pakke med CT-skanning, og derfra kører vi videre med bronkoskopi, EBUS, EUL eller andre undersøgelser. Men vi har forskellige overvejelser undervejs. Hver gang der kommer et undersøgelsessvar, ser vi på, om vi skal ændre planen, og så har vi 5-6 forskellige veje, vi kan køre,« siger Philip Tønnesen.

Niels Mygind i Ve jle mener ikke, at Gentofte-modellen adskiller sig principielt fra Vejle-modellen.

»Vores udredning foregår lige så individuelt som i Gentofte. Hos hver enkelt patient bliver der individuelt taget stilling til hver enkelt undersøgelse,« siger Niels Mygind. Vejle Sygehus har i år fået mulighed for at gennemføre EBUS og EUL, og snart får sygehuset en PET-skanner. De nye undersøgelser vil med tiden afløse en del af mediastinoskopierne, mener Niels Mygind. Men det har intet med pakketankegangen at gøre, mener han.

Pakkeforløb afhænger af logistik

»Et pakkeforløb, sammenlignet med andre udredningsforløb, afhænger af logistik, undersøgelseskapacitet, hurtigt svar fra de servicerende afdelinger og et tæt tværfagligt samarbejde. Den individuelle bedømmelse af den enkelte patient og valget af undersøgelsesmetoder foregår på samme måde som altid,« siger Niels Mygind.

Vicedirektør på Amtssygehuset i Gentofte, Erik Jylling, ser ingen modstrid mellem det at gennemføre individuel skånsom udredning og samtidig gøre det i et organisatorisk set-up, der kaldes en pakkeløsning

»Men når man forudbooker hele programmet og gennemfører undersøgelserne i hurtig rækkefølge i løbet af få dage, indebærer det selvfølgelig en risiko for, at patienten får lavet en undersøgelse, inden der er taget stilling til det foregående undersøgelsesresultat. For eksempel gennemfører man undersøgelse nummer fire, inden man har kigget på resultatet af undersøgelse nummer tre, som måske viser, at undersøgelse nummer fire i virkeligheden var unødvendig,« siger han.

»Der er nogle, der opfatter de diagnostiske pakker som lidt for smarte samlebåndsløsninger, og de argumenterer selvfølgelig for, at pakkerne kan medføre unødige undersøgelser. Dem, der bruger pakkerne, argumenterer modsat for, at selv om der forud er booket tider til undersøgelserne, foretager de alligevel hele tiden den kritiske vurdering og piller patienten af samlebåndet i tide. Der ligger nok et gran af sandhed i begge påstande,« siger Erik Jylling.