Panton-Valentine-leukocidin-producerende Staphylococcus aureus som årsag til nekrotiserende pneumoni og død

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives et tilfælde af en rapidt forløbende fatal pneumoni forårsaget af Panton-Valentine-leukocidin (PVL)-producerende Staphylococcus aureus hos en ellers rask 14-årig dreng med et sygdomsforløb på mindre end 36 timer fra symptomdebut til død [1].

PVL-toksinet blev beskrevet af Panton & Valentine i 1932 [2]. Klinisk er PVL-producerende S. aureus (PVL-SA) associeret til hud- og bløddelsinfektioner samt de relativt sjældne tilfælde af svær nekrotiserende pneumoni (NP) ofte med fatalt forløb. NP forårsaget af PVL-SA er primært beskrevet hos børn og unge oftest uden underliggende sygdom. Vævsskaden skyldes, at der ved binding af PVL til leukocytmembraner frigives interleukiner, vævsnedbrydende enzymer og superoxide ioner. Interleukinfrigørelsen accelererer processen yderligere som følge af lokal vasodilatation samt kemotaksi af leukocytter. Gennem de seneste par år har der på baggrund af forsøg i mus været rejst tvivl om, hvorvidt PVL er den faktiske virulensfaktor ved S. aureus-udløst NP, men nye data indikerer klart, at de modstridende resultater skyldes manglende følsomhed for PVL i leukocytter hos mus [3]. Hyppigheden af NP, der er forårsaget af PVL-SA, synes at være i stigning i flere lande, herunder i Frankrig og Storbritannien [4]. I 2008 blev der i England anmeldt 33 tilfælde af NP, som var forårsaget af PVL-SA. Alle 33 tilfælde var samfundserhvervede, 73% krævede indlæggelse på intensivafdeling, og 36% havde dødelig udgang, heraf halvdelen inden for 48 timer efter indlæggelse. Det skal dog bemærkes, at sygdomsbilledet også ses hos ældre og muligvis lettere overses her.

Årsagen til stigningen i tilfælde af SA-PVL-NP er ukendt. Initialt er sygdomsbilledet ofte uspecifikt med influenzalignende symptomer, men typisk med hurtig progression. Fuldt udviklet består sygdomsbilledet af højfebrilia, takykardi og takypnø med en respirationsfrekvens over 40 pr. minut, cyanose samt evt. hæmoptyse, og paraklinisk svær leukopeni, høj C-reaktivt protein og multilobulære infiltrater med kavitetsdannelse (computertomografi (CT) eller magnetisk resonans(MR)-skanning, eventuelt røntgen). Den beskrevne case passer således godt til det klassiske billede af en PVL-udløst NP.

Ud over støttende intensiv behandling, der kan inkludere ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO), bygger behandlingsprincippet på at afbryde toksinproduktionen. I de britiske kliniske retningslinjer for diagnose og behandling af PVL-medierede svære infektioner [5] anbefales som følge af en høj forekomst af methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) en kombination af intravenøst linezolid (600 mg × 2) og intravenøst clindamycin (1.200-1.800 mg × 4). Desuden 2 g/kg intravenøs immunoglobulin (1 g/kg hos børn) der eventuelt kan gentages efter 48 timer. In vitro er det vist, at clindamycin og linezolid hæmmer PVL-produktionen, mens subinhibitoriske koncentrationer af oxacillin resulterer i øget sekretion af PVL, dog ikke ved samtidig brug af clindamycin. Sædvanlig antistafylokokbehandling med dikloxacillin 1 g × 4 eller cefuroxim 1,5 g × 3 bør derfor kombineres med clindamycin ved behandling af mistænkt PVL udløst sygdomsbillede. Tidlig behandling er essentiel. Diagnostisk bør der tages trakealsekret til akut mikroskopi med henblik på påvisning af grampositive kokker i hobe samt foretages CT eller MR-skanning af thorax, evt. gentagne gange, da billedet kan være uspecifikt i starten.

På grund af det meget hurtige forløb og den dårlige prognose er det vigtigt, at danske læger kender dette sygdomsbillede. Man skal specielt være opmærksom på tilfælde med hurtig progression og/eller uforholdsvis svær dyspnø eller cyanose i forhold til de øvrige kliniske fund hos ellers raske børn og unge.

Korrespondance: Robert Skov, Stafylokoklaboratoriet, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: rsk@ssi.dk

Interessekonflikter: Statens Serum Institut har modtaget stipendier fra Pfizer. Robert Skov har været konsulent for Pfizer og modtaget honorarer.