Pas bedre på indrapporteringssystemet

Vi bryster os i den danske sundhedssektor af, at vi var det første land i verden, der fik et nationalt indrapporteringssystem for utilsigtede hændelser. En fornem markering af kulturændringen omkring opfattelse af straffende og lærende systemer. Et brud med den traditionelle tænkning omkring personligt ansvar og hævn, der skal gøre det muligt markant at begrænse antallet af utilsigtede hændelser.

Sådan et system, der bryder med vanetænkning, vil meget let stå for skud. Derfor er der al mulig grund til at passe godt på det og bevare tilliden parterne imellem. Det gør man ikke ved den måde, som Sundhedsstyrelsen har tacklet offentliggørelsen af årsrapporten for 2005 fra Dansk Patient Sikkerheds Database, DPSD. Det har trukket en stribe helt misforståede artikler gennem formiddagspressen. Den positive kendsgerning, at der i databasens andet år er sket en fordobling af indrapporteringen blev til, at antallet af fejl på sygehusene er eksploderet. Det var en ufærdig årsrapport, som blev offentliggjort. Resultatet var artikler, der gav indtryk af, at læger rutinemæssigt fejlopererede deres patienter, og raske arme og ben fløj gennem luften på de danske sygehuse. Der er intet at sige til, hvis patienterne undrer sig over, at sådanne forhold gemmes væk i anonyme indberetningssystemer, og politikerne ryster på hånden i forhold til ikke at gøre personligt ansvar gældende. Der var blot den detalje, at det stort set intet havde på sig. Den grimmeste fejl, der kunne dokumenteres, var vist en kvinde, der havde fået fjernet en forkert tå. Det er naturligvis dumt, men næppe kriminelt og i hvert fald ikke livstruende. Resten var misforstået, og Sundhedsstyrelsen har siden søgt at dementere.

Nok så betænkeligt er imidlertid de signaler, som sendes i årsrapportens forord, hvor forfatterne skriver, at »det også er nødvendigt at fokusere på sundhedspersonernes aktive eller individrelaterede fejl, eksempelvis manglende opmærksomhed vedrørende allerede eksisterende procedurer og instrukser. Hvis utilsigtede hændelser skal forebygges effektivt, er det ikke muligt at se bort fra sundhedspersonerne og udelukkende fokusere på de underliggende omstændigheder«. Jamen, det er hele grundtanken i indrapporteringssystemet, at der er to helt adskilte systemer, et ikkesanktionerende læringssystem og et sanktionerende tilsynssystem. Blandes det sammen, så kan kilderne til indrapporteringen hurtigt tørre ud.

Vi er opmærksomme på, at Sundhedsstyrelsen vil præ-cisere, at der ikke ligger onde hensigter bag denne formulering, og der står også i årsrapporten, at stigningen markerer en holdnings- og kulturændring i sundhedsvæsenet, hvor det nu er både legalt og værdifuldt at oplyse om utilsigtede hændelser. Men vi har tidligere sammen med Dansk Selskab for Patientsikkerhed indstændigt advaret mod, at de to systemer organisatorisk er placeret i samme kontor. Ovenstående tyder på, at denne advarsel er vel anbragt. Nu venter vi på, at den bliver fulgt. Med den gamle reders ord, så er det, der er foregået, ikke rettidig omhu.