Skip to main content

Patienter bør ses med sociale briller

Journalist Anna Louise Stevnhøj, stevnhoj@post12.tele.dk

1. nov. 2005
12 min.

Marie Jensen har kronisk ondt i ryggen, og hun er lige blevet fyret fra sit job som ufaglært pakkerske efter en langtidssygemelding. Nu ved hun ikke, om hun skal arbejdsprøves eller på pension, og hun sover elendigt om natten. Ryggen gør ondt, og hun er urolig for fremtiden. Maries liv bliver ikke nemmere af, at hendes mand har været arbejdsløs gennem længere tid. De er usikre på, om de har råd til at blive boende i lejligheden, og Marie synes, at hendes mand drikker vel rigeligt - selv om han siger, at han er nødt til at tage en lille en en gang imellem for at få ro på nerverne.

Så da lægen siger, at Maries ryg ville blive bedre, hvis hun prøvede at tabe sig - f.eks. ved at dyrke motion - og at hun i øvrigt alvorligt skal overveje at holde op med at ryge, fordi hun faktisk er i overhængende risiko for at udvikle rygerlunger, har Marie lidt svært ved at høre efter.

Hvad har hun overhovedet tilbage, hvis hun hverken må spise eller ryge? Så er der da slet ikke noget at stå op for om morgenen. Rygerlunger om ti år? Nå ja, der er altså lang tid til, og hun har i forvejen svært ved bare at overskue hverdagen. Så pjecen med tilbuddet om gruppeafvænning lander diskret i skraldespanden på vej ud af konsultationen ... i øvrigt ... 300 kroner for et kursus. Hun og manden har i forvejen svært ved bare at betale huslejen.

Livsstilssygdomme er snævert forbundet med levevilkår

Den ny undersøgelse »Selvvurderet helbred og ulighed i sundhed«, som bygger på en undersøgelse af 4.000 borgere mellem 25 og 74 år i Århus Amt, bekræfter, at rygning, fedme og fysisk inaktivitet vender den tunge ende nedad socialt. Jo ringere levevilkår, jo større sandsynlighed er der for en livsstil, der i sig selv er sygdomsfremkaldende.

Undersøgelsens resultater siger imidlertid også, at det ikke er tilstrækkeligt at rette indsatsen snævert mod ændringer i sundhedsadfærden. Der er massiv ophobning af sygelighed og psykosociale belastninger blandt de dårligst stillede, og de har desuden en større sårbarhed over for disse belastninger. Det gør, at de har sværere ved at mobilisere overskuddet til at ændre livsstil.

Når Marie Jensen får at vide af lægen, at hun risikerer rygerlunger engang ude i fremtiden, oplever hun det som ligegyldigt i forhold til de smerter og de problemer, hun bakser med i sit liv lige nu. Hendes daglige belastninger er ligeledes så store, at hun end ikke overvejer at følge lægens råd om vægttab og motion. Rygning og trøstespisning bliver en måde at klare hverdagens problemer på.

Middelklassenormer

De psykosociale belastninger blandt personer med lav social position er i sig selv et sundhedsproblem. De er ikke blot en barriere for rygeophør, sundere spisevaner og øget fysisk aktivitet, siger undersøgelsen, som derfor konkluderer, at en del af indsatsen for større lighed i sundhed bør dreje sig om at skabe sundere rammer om hverdagslivet og fremme evnen til at håndtere psykosociale belastninger.

Det hører altså med til sundhedsfremmearbejde at forbedre fysisk og psykisk trivsel i børnefamilier, på arbejdspladsen og i boligområder med almennyttige boliger. Det kræver en anden form for indsats, end når målet er ændringer i sundhedsadfærd. De mest udsatte grupper har brug for indsatser, som styrker de sociale netværk, øger den personlige mestringsevne og den sociale handlekompetence.

Finn Breinholt Larsen er sundhedskonsulent i Sundhedsfremmeenheden i Århus Amt, og han har skrevet rapporten om selvvurderet helbred og ulighed i sundhed. Han mener, at sundhedsbudskaberne og måden at møde patienter på i høj grad har været baseret på det, man kan kalde middelklasse-normer.

»Vi har gode traditioner for lige og uhindret adgang til sundhedsvæsenet. Derfor har patienterne også fået meget ensartede tilbud, og det har naturligt nok været tilbud, der svarer til den største og mest gennemsnitlige gruppe. Det er mennesker, der har en vis grad af mestringsevne og egenomsorg. De har ofte også et længere perspektiv i forhold til f.eks. forebyggelsesbudskaber, fordi de har overskuddet til det. Det betyder, at mange mennesker har glæde af systemets tilbud, og at mange mennesker faktisk lytter efter og ændrer adfærd, når de sundhedsprofessionelle kommer med anbefalinger. Men det betyder også, at den mest sårbare gruppe ikke flytter sig, og at der sker en akkumulation af helbredsbetingede problemer i gruppen«, siger Finn Breinholt Larsen.

Det kommer ikke bag på hverken medarbejdere eller politikere i Århus Amt, at der er store sociale forskelle i sundhed. I Sundhedsfremmeenheden har man derfor allerede i nogle år arbejdet med udvikling af metoder, der kan bruges i forhold til socialt sårbare grupper. Rapporten om social ulighed i sundhed er en udløber af dette arbejde. Den er en del af Århus Amts sundheds- og sygelighedsundersøgelse »Hvordan har du det?« Formålet med rapporten har været at dokumentere og styrke vidensgrundlaget for den fremtidige indsats for større social lighed i sundhed.

Større forskel end antaget

Det ændrer ikke på, at der var klare overraskelser i materialet.

»Undersøgelsen er gået mere detaljeret til værks end de fleste andre kendte undersøgelser på området, og det giver konkret dokumentation og ny viden. Det kommer blandt andet bag på os, at der er så stort et spænd mellem top og bund, som rapporten viser. Ser man på selvvurderet helbred, er de sociale forskelle større, end vi troede - og hvad angår langvarige sygdom er der en massiv ophobning og diagnoser hos den svageste gruppe. Dertil kommer, at de psykosociale belastninger, psykisk sygdom og aktuelle helbredsgener fylder overraskende meget, når de svageste selv fortæller om deres helbred«, siger Finn Breinholt Larsen.

Har man dårlig økonomi, lav eller ingen uddannelse og svagt netværk, er man ikke bare mere tilbøjelig til at udsætte sig selv for risici via rygning, fedme og fysisk inaktivitet. Der er også langt større risiko for, at man allerede lider af forskellige gener og sygdomme.

Stort set alle sygdomme og symptomer optræder i langt højere grad i gruppen af socialt sårbare. Tallene fra undersøgelsen viser, at det gælder det helt brede spekter af lidelser - fra mavesmerter og søvnbesvær over forkølelser til hjertesygdomme. Det allerstørste sundhedsgab finder man dog, når det gælder smerter i muskler og skelet samt nervøse symptomer.

»Undersøgelsen viser klart, at de svarpersoner, der har færrest levevilkårsressourcer, både er mere syge, og at de oplever de symptomer og sygdomme, de har, som mere belastende. Dertil kommer den onde cirkel. Sygdom og psykosociale belastninger fremkalder andre symptomer og lidelser - og gør, at individet ikke har kræfter til at forbedre sin situation«, siger Finn Breinholt Larsen.

Går ikke mere til læge

Undersøgelsen afkræfter til gengæld en myte. De svageststillede går faktisk ikke mere til læg e end de bedst stillede samfundsborgere, når man har taget højde for antallet af sygdomme, og de spiser mindre håndkøbsmedicin end de ressourcestærke.

»De kommer oftere i lægens konsultation, men det er på basis af symptomer og sygdom. Hvis man justerer tallene for selvvurderet helbred og sygelighed, er der nogenlunde lighed i forbruget af den praktiserende læge og vagtlægen, forstået på den måde at antallet af lægekontakter svarer til antallet af sygdomme og symptomer, og at denne fordeling er rimelig ens for top og bund«, siger Finn Breinholt Larsen, der til gengæld kan se af tallene, at de bedst uddannede kommer mere til speciallæge.

»Det er et resultat, der bekræftes af mange andre undersøgelser. Jo bedre uddannet man er, jo større sandsynlighed er der for, at man beder om og får en henvisning til en speciallæge«, siger Finn Breinholt Larsen.

På medicinområdet er der også tydelige tendenser. Har man svage levevilkårsressourcer, spiser man mere receptpligtig medicin, mens bedrestillede bruger relativt mere håndkøbsmedicin - også når man justerer tallene for sygdomme og symptomer.

»Det er nærliggende at tyde det hen i retning af, at mennesker med gode ressourcer er mere tilbøjelige til at behandle på sig selv, når det drejer sig om småting, mens de svagere tager til læge for at få hjælp - og en recept«, siger Finn Breinholt Larsen.

Meget at vinde

Der er imidlertid meget at vinde, hvis man kunne få enderne til at mødes bedre - og mindske sundhedskløften.

Undersøgelsen viser, at hvis sundhedsniveauet var lige så højt i resten af befolkningen som blandt den tiendedel af befolkningen, der har de bedste levevilkår, ville andelen med et nogenlunde/dårligt selvvurderet helbred udgøre 13 procent mod nu 24 procent. Det er en reduktion på 57 pct.

»Det ville give store økonomiske gevinster, hvis man kunne højne helbredsniveauet i den svageste del af befolkningen bare lidt. Deres forbrug af sundhedsydelser er stort. Simpelthen fordi de er mere syge og oplever sig selv som mere syge. Dertil kommer, at der ville være store afledte besparelser på blandt andet det sociale område, hvis sundhedsniveauet hos de svageste blev bedre«, siger Finn Breinholt Larsen.

Spørger man sundhedsfremmeenheden i Århus Amt, er vejen frem ikke generelle kampagner. Det er social differentiering, der skal designes ud fra hver enkelt problemstilling.

»Vi har meget brug for metodeudvikling på dette område, fordi der i så høj grad er tale om multifaktorielle forhold. Det kan f.eks. godt være, at man lider af en kronisk sygdom, man muligvis ville kunne mestre, hvis der altså ikke lige var et overvægtsproblem oveni - men at den kroniske sygdom bruger så mange kræfter, at en livsstilsomlægning føles ligegyldig eller uoverkommelig. Derfor er det ikke nok med gængs sundhedsoplysning«, siger Finn Breinholt Larsen.

Århus Amt har arbejdet med flere forsøgsprojekter, og p.t. er et metodeudviklingsprojekt om et socialt differentieret rehabiliteringstilbud til hjertepatienter i fuld gang.

Vores opmærksomhed er skærpet

Overlæge, dr.med. Mogens Lytken Larsen er leder af medicinsk-kardiologisk afdeling og ansvarlig for hjerterehabiliteringen på Århus Amtssygehus. Her har man i samarbejde med Sundhedsfremmeafdelingen lavet et screeningsværktøj og et udvidet tilbud til den mest udsatte gruppe.

»Vi har afgrænset forsøgspopulationen til førstegangsindlagte med hjerteinfarkt, og de skal være under 70 år. Det svarer til 182 patienter gennem det seneste år«, siger Mogens Lytken Larsen, der fortæller, at afdelingen har tilbudt et integreret hjerterehabiliteringsprogram gennem de seneste seks år, og at tilbuddet modtages af mere end 90 procent af de relevante patienter.

»Jeg er dog ikke i tvivl om, at vi har lært meget af forsøget med social differentiering, og at flere af elementerne vil blive fast implementeret i vores tilbud, fordi forsøget har tydeliggjort, at gevinsten ved at individualisere tilbuddene er stor«, siger Mogens Lytken Larsen, der kan ærgre sig lidt over, at studiet ikke er randomiseret, men som alligevel mener, at det på et tidspunkt vil være muligt at fremvise data i form af tal for genindlæggelser mv.

Alle henviste patienter bliver interviewet af en sygeplejerske, og dette interview, der typisk varer 20 minutter, afgør, om patienten skal have et »standard« eller »udvidet« tilbud. Spørgsmålene i interviewet bygger reelt på de samme indeks for levevilkårsressourcer som den amtslige levevilkårsundersøgelse.

Normalt består rehabiliteringsforløbet af fire ambulante besøg, hvor medicinsk opfølgning, rehabiliteringssamtaler, træningstilrettelæggelse mv. er integreret. Får man tilbudt et udvidet forløb, afgøres antallet af ambulatoriebesøg ud fra behov, forløbet bliver fulgt op af en sygeplejerske, og der etableres kontakt fra afdelingen til den praktiserende læge.

»Min klare fornemmelse er, at vi taber færre. Der er ikke så mange, der oplever rehabiliteringen som irrelevant eller uoverskuelig. Dertil kommer, at screeningen gør, at vores opmærksomhed bliver skærpet i den enkelte patientkontakt. Vi forholder os i højere grad til patientens livssituation og behov, og til hvad der sker med vedkommende, når vi slipper, fordi der er indbygget en systematik i forhold til det. Det styrker helt klart også det tværfaglige arbejde, som er essentielt, når man taler rehabilitering. Der er dokumenteret evidens for effekten af hjerterehabilitering. Når man som læge systematisk skal forholde sig til, at en gruppe af patienterne er mere belastede af psykosociale forhold, bliver man også mere opmærksom på, hvordan man kan bruge de øvrige faggrupper«, siger Mogens Lytken Larsen.

Ikke nødvendigvis holde-i-hånden

Finn Breinholt Larsen fra Sundhedsfremmeafdelingen mener, at meget vil være løst den dag, man grundlæggende på sundhedsuddannelserne bliver mere bevidste om betydningen af de sociale forskelle.

»Det er hovedhjørnestenen. Vi skal simpelthen blive bedre til at have de sociale briller på og se hele patientens livssituation, når vi kommunikerer. Vi skal tænke i differentiering, hver eneste gang, vi tilrettelægger en indsats på sundhedsfremmeområdet. Hvem vil vi nå, og hvordan gør vi det - og er der her brug for et særligt tilbud til gruppen med færrest ressourcer og størst belastninger«?

Han understreger, at en socialt differentieret indsats ikke nødvendigvis handler om en tæt personlig opfølgning og nær systemkontakt.

»Det kan det sagtens være i nogle tilfælde. I hjerterehabiliteringsprojektet, giver man tilbud om flere samtaler, man sætter delmål op, som kan give småsejre hen ad vejen, og man laver tæt kontakt til egen læge, som derved bedre kan følge op og støtte. Vi har også et amtsligt revalideringsprojekt, hvor man arbejder med empowerment. Formålet er at styrke mestringsevnen hos deltagerne. Det vil da selvklart i mange tilfælde være relevant at tilbyde mennesker med flere psykosociale belastninger mere vejledning og personlig støtte. Men man kan også sagtens forestille sig mere brede indsatser. Taler man om rygeophør, kan det være relevant at arbejde med rygepolitikker på f.eks. store arbejdspladser med mange ufaglærte, som dokumenterbart er sværere at nå via generelle sundhedskampagner. Rygning og ophør er tæt forbundet med ens hverdagsmiljø, og ryges der uhindret på arbejdspladsen, kan det være en stor hurdle i sig selv. Man kan også forestille sig indsatser i bestemte boligområder, hvor man ved, at der er en højere frekvens af børneulykker. Her kunne være tale om forebyggende arbejde i form af legeplads- og boligbloks-tjek samt bred information til sundhedsplejerskerne«, siger Finn Breinholt Larsen.

Lægen har brug for hjælp

Almen praksis er den store, vigtige flaskehals, hvor hovedparten af alle patientkontakter foregår.

Amtets sundhedsfremmeafdeling pusler da også med ideer om at lave metodeudviklingsprojekter omkring rygeafvænning med social differentiering i almen praksis.

»Den praktiserende læge hverken kan eller skal løse disse problemer på egen hånd. Så vi har brug for at udvikle tilbud til de praktiserende læger, så de ikke bare står i den situation, at de sagtens kan identificere problemet, men ikke har værktøjer og realistiske handlemuligheder - som f.eks. henvisningsmuligheder og samarbejde med andre professionelle«, siger Finn Breinholt Larsen, der har store forventninger til facilitatorsystemet i Århus Amt, hvor fem speciallæger i almen medicin er ansat til at uddanne deres kolleger, og som derved også skaber gensidige kommunikationsveje.

»Man kan forestille sig, at nye arbejdsmetoder i det forebyggende arbejde i almen praksis vil kunne udbredes via facilitatorerne«, siger Finn Breinholt Larsen.

Rygevaner

Der er i undersøgelsen omvendt proportional sammenhæng mellem usund livsstil og social status (Fig. 1 ). Jo lavere status, jo mere overvægt, jo flere cigaretter og jo mindre fysisk aktivitet.

Forskellen er allerstørst, når det gælder rygevaner: 31 procent af de lavtuddannede ryger 15 eller flere cigaretter om dagen, mens det kun gælder 12 procent af de højtuddannede.

Levevilkår

Det indeks for levevilkårsressourcer, der er benyttet i undersøgelsen, bygger på en række ressourcer, herunder om man er gift eller ej, har børn, bor i ejer- eller lejebolig, er på eller uden for arbejdsmarkedet, uddannelsesniveau, indkomst og stillingsniveau.

Indeksværdierne går fra 0 (færrest) til 8 (flest).

I undersøgelsen har 25 procent af svarpersonerne fået 0-2 point, hvilket defineres som den svageste gruppe med færrest levevilkårsressourcer. Flertallet, 64 procent af befolkningen, er i midtergruppen med 3-6 point, og 11 procent har flere

levevilkårsressourcer end flertallet - 7-8 point.

Rapportserie

Rapporten »Selvvurderet helbred og ulighed i sundhed« er udgivet af Sundhedsfremmeafdelingen i Århus Amt. Den er del af en serie på seks, og som alle bygger på »Hvordan har du det?« - en undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Århus Amt. Den første rapport i serien handler om rygevaner og rygeophør, og de følgende, der er på vej, handler om kostvaner, motion og fedme, sociale netværk og sundhed, helbred i tilknytning til arbejdsmarkedet samt alkoholvaner.

Sundhedsfremmeenheden har webadressen: www.aaa.dk/sundhedsfremme

Sygdom for sygdom

Undersøgelsen spurgte blandt meget andet om forekomsten af generende helbredsgener inden for de seneste 14 dage. Eksempler fra rapporten er vist i Tabel 1.

Sammenligner man gruppen med færrest levevilkårsressourcer med gruppen med flest, er der tydelige forskelle (i procent).