Perioperativ tromboseprofylakse - hvor går vi hen?

Venøs tromboemboli (VTE) anses af flere som the most preventable cause of postoperative death . Således reducerer lavdosis heparin givet efter almen kirurgi incidensen af dyb venøs trombose (DVT), letal lungeemboli og død [1]. I løbet af 1990'erne erstattede lavmolekylært heparin (LMH) det ufraktionerede heparin som perioperativ antitrombotikum, idet LMH bl.a. har en længere halveringstid, højere effektivitet i ortopædkirurgi og giver lavere risiko for trombocytopeni.

Potentialet for LMH er nu vist at kunne øges. Således medfører 4-5 ugers behandling med LMH sammenholdt med en uges behandling efter hofte- eller knæalloplastik en signifikant reduktion af både nonsymptomatisk og symptomatisk DVT [2]. Trods denne overbevisende evidens har regimenet endnu ikke vundet bred indpas på danske ortopædkirurgiske afdelinger. Langtidsprofylakse med LMH reducerer også DVT-incidensen efter abdominal cancerkirurgi [3].

I nærværende nummer af Ugeskriftet publiceres to artikler om nye antitrombotiske farmaka. Nielsen [4] gennemgår rationalet for to nye præparater, fondaparinux og ximelagatran, til profylaktisk anvendelse ved større ortopædkirurgi.

Fondaparinux er et sikkert middel, der signifikant reducerer incidensen af DVT i forhold til LMH-præparatet enoxaparin. Ved langtidsprofylakse eliminerer fondaparinux stort set DVT efter hoftefrakturkirurgi. Dets plads i parenkymkirurgi er endnu ikke endelig afklaret, men hvad angår effektivitet, overgår det muligvis LMH hos cancerpatienter. Præparatet, hvis administration er subkutan og indledes postoperativt, udmærker sig ved at have en lang halveringstid og en opregulering af antitrombins antikoagulationsfunktion.

Ximelagatrans formulering muliggør peroral anvendelse. Den aktive komponent, melagatran, hæmmer både frit og fibrinbundet trombin. Ud over en dokumenteret effektivitet ved profylaktisk anvendelse ved større ortopædkirurgi har præparatet været lovende ved behandling af symptomatisk VTE, hvor anvendelsen kan foregå umonitoreret. Præparatet opnåede dog for ganske nylig ikke godkendelse af Food and Drug Administration (FDA) grundet leverenzympåvirkning. Denne er formentlig uvæsentlig, når der er tale om en tidsbegrænset anvendelse efter kirurgi.

Der er nye antitrombotiske droger på vej. Medicinalindustrien har indset, at markedet for antitrombotiske midler er stigende. Således kan antitrombiner til peroral administration eller pentasakkarider med lang halveringstid (idraparinux) formentlig afhjælpe nogle af de praktiske problemer vedrørende komplians, hvis patienten skal fortsætte tromboseprofylaksen efter udskrivelsen.

Den høje pris for de nye præparater kan umiddelbart være et problem, når vi har billigere alternativer. Olsen et al [5] har opstillet en dynamisk økonomisk model til omkostningsberegning af tromboseprofylakse med henholdsvis LMH (enoxaparin) og fondaparinux i hofte- og knækirurgi. Analysens styrke er anvendelsen af følsomhedsanalyser. Det bemærkes, at der ved anvendelse hos hoftefrakturpatienter allerede opnås en besparelse inden udskrivelsen. Ved hofte- og knæalloplastik dokumenteres en lavere samlet udgift efter anvendelse af fondaparinux. Problemstillingen er velkendt: Baseret på en »kassetænknings«-model er det nye præparat umiddelbart mere belastende for den enkelte afdelings budget, men præparatet medfører en samlet besparelse over tid. Analysen om konsekvent brug af fondaparinux i ortopædkirurgien fremstår så valid, at et præparatskifte kan overvejes.

Ofte forløber der adskillige år, før solid videnskabelig evidens omsættes til klinisk konsekvens. Det er på tide, at vi som klinikere nu arbejder for implementering af langtidsprofylakse efter abdominal cancerkirurgi og større ortopædkirurgi, samt sikrer et hensigtsmæssigt pæparatvalg via en nødvendig resurseomfordeling til gavn for både patienter og bevillingsgivere.

Korrespondance: Lars Nannestad Jørgensen , Kirurgisk Afdeling K, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.
E-mail: LNJ@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Lars Nannestad Jørgensen har tidligere modtaget forskningsmidler fra Leo Pharma. Peer Wille-Jørgensen har tidligere modtaget forskningsmidler fra Sanofi-Synthelabo og har rådgivende funktion som medlem af et advisory board i henholdsvis AstraZeneca og GlaxoWelcome.