Perkutan koronarintervention kræver hjertecenter og volumen

Det er kontroversielt, hvordan den invasive kardiologi i form af koronarangiografi (KAG) og perkutan koronarintervention (PCI) optimalt skal organiseres i et land som Danmark. Modsat eksempelvis i Sverige, hvor PCI er organiseret i talrige små centre (n = 29), har man i Danmark (som i Norge) satset på centrale enheder med stor volumen, hvor der er mulighed for hjertekirurgisk backup.

I 2008 fik man på Kardiologisk Afdeling på Roskilde Sygehus mulighed for at gennemføre PCI hos selekterede lavrisikopatienter under veldefinerede krav fra Sundhedsstyrelsen med hensyn til organisation, logistik og kompetence. Sørensen et al rapporterer om de første seks måneders resultater i dette nummer af Ugeskriftet, Ugeskr Læger 2011;173:31 (www.danmedbul.dk 2010;57:A420).

Resultaterne er gode, og forfatterne er tydeligvis glade for resultaterne, så glade at konklusionerne ikke længere har holdepunkt i det fremlagte materiale.

Mortaliteten var lav. Ved PCI på grund af stabil angina pectoris (AP) (n = 184) var mortaliteten 0%, mens en ud af 70 patienter (1,4%) døde i løbet af 30 dage efter PCI i patientgruppen med akut koronart syndrom (NSTEMI-ACS). Til sammenligning rapporterer Dansk Hjerteregister om en mortalitet på hhv. 0,4% og 1,8% på landsbasis for disse patientgrupper. Ingen patienter skulle henvises til akut kirurgi på grund af en procedurerelateret komplikation.

Forfatterne konkluderer, at det er »safe« at udføre lokal PCI uden tilstedeværelse af kirurgisk backup. Det kan meget vel være rigtigt, men denne konklusion er en overvurdering af den videnskabelige tyngde i dette materiale. Hvis 15 ud af 245 patienter (6%) døde efter PCI, ville man umiddelbart synes, at der kunne være et problem med kvaliteten. Men rent statistisk set er der intet at komme efter. Materialet er simpelthen ikke stort nok til at kunne vise en sikkerhed, som er større end de 5%'s tilfældighed, som lægevidenskabelig sandhed i reglen opererer med.

At forsinkelsen mellem KAG og PCI kan reduceres, såfremt der er mulighed for at udføre dem i samme procedure, er ikke mærkeligt. For patienter med stabil AP betyder denne forsinkelse intet for den langsigtede prognose. Om en forsinkelse fra nul til otte dage fra KAG til PCI hos patienter med NSTEMI-ACS betyder noget prognostisk set, kan diskuteres. Forfatterne henviser til FRISC II-studiet, et randomiseret, studie af ældre dato, hvor man sammenligner en invasiv og en konservativ strategi. Det er ikke, hvad det her drejer sig om, begge strategier er invasive. Noget mere relevant kunne man anføre TIMACS-studiet [1], hvor man sammenligner en tidlig og en forsinket invasiv strategi. En forsinket strategi ser ikke ud til at have en indflydelse på seksmånedersincidensen af død, myokardieinfarkt og apopleksi.

Rent overordnet og evidensmæssigt set er der til gengæld ikke meget tvivl om, at volumen er relateret til kvalitet. Dette er påvist i talrige opgørelser og ikke kun med hensyn til færdighedsrelaterede interventioner som PCI, hvor det er naturligt at antage, at øvelse gør mester. Det gælder også for en ganske almindelig sygdom som pneumoni [2], hvilket understreger, at kvalitet er relateret til decision making i et bredt spektrum af patienter med en given sygdom. Med hensyn til PCI er der for nylig publiceret en metaanalyse af 1,3 mio. PCI-procedurer, hvor man påviser, at mortaliteten i højvolumencentre er mindre end mortaliteten i lavvolumencentre [3]. Det vil ikke sige, at små centre ikke kan have en god kvalitet, eller at store centres resultater ikke kan ligge under gennemsnit.

Der kan være udmærkede lokale faglige og politiske ambitioner om etablering af lokal PCI, men PCI-aktiviteten har i de seneste år været stagnerende og let faldende. Det er derfor umiddelbart svært at forstå og virker helt i modsætning med den nye specialeplanlægning, at det foreliggende volumen skal fortyndes på flere centre og hænder, hvilket ultimativt vil give et samlet ringere resultat.

Ud fra en sandsynligheds- og patientorienteret synsvinkel er en patient med NSTEMI-ACS derfor fortsat bedst tjent med at søge behandling i et hjertecenter med stor volumen. Hvis fanden i øvrigt er løs, er det måske en god ide, at der samtidig rådes over kirurgisk ekspertise, ikke fordi der er behov for akut kirurgi hver gang, men for at have en kirurgisk second opinion med i vurderingen af en optimal behandlingsstrategi.

KORRESPONDANCE: Daniel A. Steinbrüchel, Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: daniel.steinbruchel@rh.regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen