Politisk prioritering af behandlinger på vej?

Er de retningslinjer for indikation for fedmeoperation, som en lille arbejdsgruppe under Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner udsendte før jul, fagligt eller politisk-økonomiske betingede? Det er der uenighed om.

Udmeldingen vil halvere antallet af fedmeoperationer, fordi kravene er blevet strammere, idet man nu skal have en følgesygdom for at blive indstillet.

Det er en ganske lille arbejdsgruppe, der har stået bag udmeldingen: tovholder og formand var vicedirektør på Hvidovre Hospital, anæstesiolog Torben Mogensen. Der blev holdt et enkelt møde, og her deltog anæstesiologen Morten Noreng og overlæge Bjørn Richelsen, der er medicinsk endokrinolog.

Sidstnævnte vil som den eneste egentlige ekspert i arbejdsgruppen ikke kalde retningslinjerne fagligt begrundede.

»Det er min opfattelse, at de nye visitationsregler primært er politisk bestemt. Jeg erklærede mig uenig i, at retningslinjerne var fagligt begrundede allerede ved offentliggørelsen«, siger Bjørn Richelsen.

Torben Mogensen er enig et stykke ad vejen. »Sundhedsstyrelsen kan ikke levere retningslinjer med politiske prioriteringer. Det er derfor, den lille arbejdsgruppe lå under regionerne«, udtalte han til Ugeskrift for Læger for et par uger siden. Han lavede dog en helgardering, da han i samme interview sagde, at han fagligt står inde for de nye indikationer med den begrundelse, at der er mange komplikationer forbundet med fedmeoperationer.

Endelig sagde han, og her er vi - måske - ved sagens kerne: »Diskussionen om prioritering vil komme inden for flere behandlingsområder. For vi har ikke råd til det hele«.

Ingen faglig konsensus

Den anden part bag retningslinjerne, den politiske, tager ikke gerne ordet prioritering i munden. »Retningslinjerne er faglige« lød det i en pressemeddelelse fra Danske Regioner kort efter udmeldingen. »Det er faglige retningslinjer«, sagde minister Bertel Haarder på et samråd om sagen den 20. januar.

Lægeforeningens formand Mads Koch Hansen opfordrer parterne til at kalde en spade for en spade.

»Man forsøger at søsætte noget som kliniske retningslinjer og som noget, der er faglig konsensus om. Men det er det ikke. Det er en politisk beslutning om at styre adgangen til en behandling. Det bør man stå ærligt frem og sige. Det ville også gøre det nemmere for den praktiserende læge at forklare, når han sidder foran en patient og skal forklare, at der er kommet nye regler, så operation ikke er en mulighed. Det er bedre at kunne forklare det med, at man har valgt at bruge færre penge på fedmekirurgi«.

Mads Koch Hansen har på den anden side fuld forståelse for, at der skal prioriteres. Men så må man stå åbent frem og skille fagligheden fra det politiske:

»Først må behandlingsområderne gennemgås af en faglig gruppe, der kommer med retningslinjer på et rent fagligt grundlag. Derefter kan man så politisk gå ind og vurdere, hvilke behandlinger, der giver mest sundhed for pengene, og hvilke behandlinger der kan skæres fra det offentlige tilbud«, siger han.

Formanden for Danske Regioners sundhedsudvalg, Ulla Astman, siger til spørgsmålet, om fedmeudmeldinger er politisk-økonomiske eller faglige:

»Både-og. Det er en politisk udmelding på et fagligt grundlag. Vi havde hørt, at der var sket et skred i indikationen, så det var en bekymring for patienternes sikkerhed. Men pengene spiller også en rolle, så vi gik ind, hvor vi hørte, at der skete en overbehandling, så vi strammede op på et fagligt grundlag«.

Udmeldingen mere faglig end politisk

I retningslinjerne fra regionerne står, at stramningerne i indikationen blandt andet skyldes, at der er en del komplikationer ved gastrisk bypass. Ti procent hedder komplikationsraten ifølge rapporten. Et tal, som blandt andet Socialdemokraterne har anfægtet. Tallet bygger ifølge Bjørn Richelsen blandt andet på internationale data, men det er, hvad man p.t. kan holde sig til:

»Niveauet af komplikationer til fedmekirurgi varierer i forskellige undersøgelser, men i relation til gastrisk bypass er komplikationsraten på omkring ti procent, når komplikationerne på kort og lang sigt lægges sammen. Tallet er ikke sat højt, når man ser på data fra den internationale litteratur. Jeg kan ikke se, at det tal kan føre til diskussion«.

Men tallene er ikke nye; de fremgår allerede i Sundhedsstyrelsens rapport fra 2008, pointerer Bjørn Richelsen, som ikke synes, at de kan begrunde en stramning i indikationen:

»Hvis man ser på det faglige i de nye retningslinjer, så angives stramningen i visitationskravene primært at skyldes bivirkningerne ved fedmekirurgi. Men at der er bivirkninger, har været kendt længe, det ved alle, der følger med i den internationale litteratur på området. Det står også i Sundhedsstyrelsens rapport om fedmebehandling fra 2008. Så der er ikke noget nyt, og de internationale guidelines har heller ikke ændret sig«.

Han synes heller ikke, at en mulig overbehandling er et argument for at ændre retningslinjerne. Bjørn Richelsen mener, at bedre information ville være en bedre løsning:

»Hvis der er et problem med overbehandling af yngre med relativt lavt BMI, så er bedre information en del af løsningen. Jeg synes, der er brug for mere fokus på bivirkningerne ved fedmekirurgi, både kirurgisk og ernæringsmæssigt. Der er brug for en bedre og mere afbalanceret information dels til potentielle kandidater til fedmekirurgi, dels til praktiserende læger, så de kan blive endnu bedre rådgivere for patienterne, når de overvejer, om de skal have en fedmeoperation. Jeg synes ikke, man skal skrue på indikationerne«.

Han konkluderer: »Jeg føler mig ret overbevist om, at de nye visitationsregler primært er politisk bestemt med henblik på at styre antal og økonomi«.

Kilden sag

Baggrunden for det hele er en passus i økonomiaftalen for 2011 mellem regioner og regering. Her står højt og tydeligt, at en række sygdomsområder skal gennemgås mht. revision af retningslinjer. Først blev fedme- og rygområdet gennemgået, så der allerede fra 1. januar 2011 er kommet nye visitationsregler, der vil dæmpe aktiviteten.

Udmeldingens budskab er siden blevet mudret til og er kommet til at ligne en diskussion om politisk prioritering versus faglighed. Det skyldes ikke mindst, at den regionale gruppes retningslinjer blev meldt ud, alt imens en stor faglig gruppe med bred deltagelse fra de lægevidenskabelige selskaber i Sundhedsstyrelsen var i gang med at revidere retningslinjerne ikke bare for visitationen, men for hele fedmeområdet. Det var i parentes bemærket spørgsmål til den gruppe, der var årsag til Bertel Haarders berømte raserianfald over for en DR-medarbejder kort før jul.

Der hersker en del mystik om tidspunktet for de to gruppers dannelse, og hvordan det gik til, at det endte med at blive den regionale arbejdsgruppe, der skulle komme med de retningslinjer, der har været gældende siden 1. januar i år.

Sundhedsministeriet har tidligere oplyst til Politiken, at Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe blev bremset, fordi den ikke ville opnå »det ønskede fokus på styring af aktiviteten« [1].

I dag siger Bertel Haarder til Ugeskriftet, at »det blev vurderet, at Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende fedmebehandling ikke kunne nå at levere et resultat inden udgangen af 2010, og derfor blev Danske Regioners arbejdsgruppe sat i gang med at indrette et behandlingstilbud, som skulle sikre en skarpere prioritering og visitation af patienterne«.

Ulla Astman oplyser, at når retningslinjer og visitationskrav for de næste behandlingsområder skal gennemgås, vil der ske nogle ændringer:

»Vi har lært noget af dette. Og næste gang vil vi lave en fagligt bredere gruppe med repræsentation af selskaberne. Men vi vil gerne tage teten igen, som vi gjorde på fedme- og også rygområdet. Vi syntes, at det gik lidt langsomt med fedmegruppen, men vi vil gerne samarbejde med ministeriet; så må de bestemme, om det skal være Sundhedsstyrelsen«.

Hun oplyser, at det ikke er besluttet endnu, hvilke områder man vil tage fat på, men hun regner med, at skulderkirurgi bliver et af dem, fordi »vi har hørt, at der er sket et skred i indikationerne der«.

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe

Et spørgsmål, mange nu stiller sig, er, hvad der nu skal ske med Sundhedsstyrelsens gruppe. Det er trods alt her, at den egentlig fagligt bredt sammensatte gruppe med ekspertisen og de lægelige selskabers deltagelse er. De skal godt nok redegøre for hele fedmeområdet - men hvad hvis de kommer med mindre skrappe krav til indikationerne for operation?

I skrivende stund kan ingen svare på spørgsmålet. Et møde i arbejdsgruppen var aftalt den 19. januar, men det blev aflyst. Sundhedsstyrelsen vil blot sige, at »det er et spørgsmål, der p.t. er under drøftelse«.

På det omtalte samråd om sagen sagde Bertel Haarder om arbejdsgruppen: »Den arbejder videre, så den vil fortsat blive taget med på råd, og der vil være en løbende dialog om, hvor grænsen går. Det sidste ord er ikke sagt«.

Sundhedsministeren gled imidlertid af på et direkte spørgsmål om, hvordan de to udmeldinger skal spille sammen.

Lone de Neergaard, der er formand for Sundhedsstyrelsens fedmegruppe, vil ikke sige noget til Ugeskriftet om sagen, så længe der ikke en endelig beslutning. Men hun har tidligere til Altinget antydet en arbejdsdeling mellem faglige og politiske retningslinjer:

»Der er stor vækst i antallet af nye behandlingsmetoder og medicin, og der er selvfølgelig behov for prioritering. [...] Det er jo ministerens og regionernes ansvar at organisere de samlede aktiviteter i sundhedsvæsenet«, sagde hun.

Heller ikke sundhedsministeren vil på nuværende tidspunkt sige noget konkret om, hvordan de to arbejdsgrupper skal spille sammen. »Det må man arbejde med«, siger han.

SEKS spørgsmål til indenrigs- og sundhedsminister bertel haarder (V)

Hvordan skal arbejdet fremover foregå mht. gennemgang og revision af visitationskrav?

»Nu skal vi først have set på, hvilke andre områder der skal tages op. Processen med Danske Regioner, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og lægelige eksperter har fungeret godt og har leveret et resultat. Fremadrettet skal Sundhedsstyrelsen være med i arbejdet, da de kliniske retningslinjer jo består af mere end visitation og henvisning«.

Vil man, som Lægeforeningen foreslår, først udarbejde faglige retningslinjer - og derefter visitationskrav ift. politisk prioritering?

»Det kan ikke være sådan, at der kommer to forskellige udmeldinger fra officielt hold om det samme emne - de ting må ske i sammenhæng«.

Synes du, at der er noget principielt galt med, at regering og regioner går ind og foretager en politisk/økonomisk prioritering af behandlinger?

»Fagligheden skal altid udfolde sig inden for de mulige økonomiske rammer - sådan er det nu en gang. Hvis der overbehandles, bruges der jo penge, som kunne være brugt bedre«.

Hvorfor ikke kalde en spade for en spade og sige: Dette er, hvad det offentlige vil betale for, ikke mere?

»De visitationskrav, vi har udsendt, er også faglige. Det er faglig ekspertise, der har stået bag arbejdet - og som jeg sagde før, så vil faglige anbefalinger altid skulle ligge inden for de økonomiske rammer, der er til rådighed«.

Var det ikke bedre at differentiere garantien, så der var tid til at se tiden an i forhold til behovet for operation?

»Det synes jeg er en helt forkert tanke. Så prioriterer man jo ved at lade patienterne vente. Så er det da mere regulært at sige, hvem man vil man vil behandle på hvilke måder - og så gøre det inden for en rimelig ventetid«.

Hvordan skal udmeldingen om visitationskrav fra Sundhedsstyrelsens fedmegruppe spille sammen med udmeldingen fra den regionale gruppe?

»Ministeriet og Sundhedsstyrelsen vil naturligvis lytte til arbejdsgruppens argumenter. Historien standser jo ikke her. Men indtil videre gælder de visitationskriterier, som Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner udsendte før jul. Hvordan det skal spille sammen med Sundhedsstyrelsens retningslinjer, må man arbejde med«.