Skip to main content

Præmenopauseale blødningsproblemer - Hvor står vi?

Overlæge Axel Forman

17. aug. 2009
3 min.

Hysterektomi var i mange år eneste bud på effektiv kirurgisk behandling af præmenopausale blødningsproblemer. Denne situation blev ændret radikalt med anvendelsen af det urologiske resektoskop som operativt hysteroskop. Fokale forandringer som submukøse fibromer og endometriepolypper var hermed umiddelbart tilgængelige for lokal resektion under synets vejledning. Flertallet af patienter med menstruationsproblemer har imidlertid normal uterinkavitet, men det viste sig, at også hysteroskopisk resektion af endometriet medførte umiddelbart gode resultater.

De formentlig første endometrieresektioner her i landet blev udført i Holstebro omkring 1990. Indgrebene blev fra starten regelret registreret i en klinisk database, og denne indsats danner baggrund for, at vi dag står med et betydeligt dansk materiale med lang observationstid [1]. Sammen med de nødvendige randomiseringer er studier af denne type vigtige for den løbende justering af indikationer for nyindførte behandlingsprincipper. Resultaterne viser, at ung alder og forekomst af fibromer disponerede til senere hysterektomi. Med disse forbehold kan indgrebet imidlertid fortsat betragtes som et godt ambulant operativt alternativ ved præmenopausal menometroragi.

Hysteroskopisk endometrieresektion kræver betydelig operativ erfaring, og der er senere udviklet andre metoder, med hvilke man uden hysteroskopi kan destruere endometriet ved hjælp af varmt vand, nedfrysning, elektrokoagulation eller mikrobølger [2]. Ved flere af disse teknikker er indlæringskurven kortere, og der opnås resultater, der i praksis er på linje med hysteroskopisk resektion udført af en trænet operatør. Metoderne er velegnede til ambulant behandling, men har endnu ikke opnået nogen større udbredelse her i landet.

Endometriedestruktion er uegnet hos patienter med deformeret uterinkavitet som følge af fibromer, og kun de submukøse lader sig resecere hysteroskopisk. Ved store og/eller multiple processer er her de senere år anvendt selektiv radiologisk kateterisering af arteria uterina med efterfølgende embolisering. Proceduren kræver dog i en del tilfælde kortere tids indlæggelse, og påvirkning af ovariefunktionen kan ses. Et fremtidigt ambulant alternativ kan være ablation med fokuseret ultralyd vejledt af magnetisk resonansskanning. Instrumentariet er imidlertid fortsat kostbart, og teknikken kan - afhængigt af fibromernes lokalisation - indtil videre kun anvendes hos en del af patienterne [3].

Over for disse nye teknikker står, at der i dag sker en betydelig udvikling af hysterektomien hen imod (eller tilbage til) det vaginale indgreb udført som korttidskirurgi. Randomiserede studier af endometrieresektion over for destruktion har vist større patienttilfredshed efter hysterektomien [4]. Man skal imidlertid huske, at disse studier er udført på den selekterede gruppe af patienter, der accepterer at indgå i en randomisering mellem ret forskellige operationsmetoder. I modsætning hertil forventer flertallet afgørende indflydelse på valget af behandling.

Man må heller ikke glemme, at vi i dag har en lang række farmakologiske behandlingsalternativer til den operative behandling. Disse omfatter nonsteroide antiinflammatoriske præparater, fibrinolysehæmmere, p-piller og gestagener - sidstnævnte er mest effektivt som lokalbehandling i form af gestagenspiralen [5]. Alligevel foretrækkes de kirurgiske behandlingsformer af en del patienter, i nogle tilfælde på baggrund af den generelle diskussion omkring risici ved hormonbehandling og/eller modvilje mod et fremmedlegeme i uterinkaviteten.

Alt i alt går udviklingen mod et betydeligt og effektivt ambulant operativt behandlingstilbud til patienter med præmenopausale blødningsproblemer, og med god patientselektion er visse af disse metoder velegnede til udførelse i speciallægepraksis. Det er oplagt, at dette bør kunne ske under forudsætning af den nødvendige certificering og kvalitetssikring.



Korrespondance: Axel Forman , Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Århus Universitetshospital, Skejby. E-mail: axel.forman@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen.


Referencer

  1. Krogh RA, Lauszus FF, Rasmussen K. Langtidsopfølgning efter endometrieresektion. Ugeskr Læger 2009;171:2371-6..
  2. Zarek S, Sharp HT. Global endometrial ablation devices. Clin Obstet Gynecol 2008;51:167-75.
  3. Van VB. A 41-year-old woman with menorrhagia, anemia, and fibroids: review of treatment of uterine fibroids. JAMA 2009;301:82-93.
  4. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I et al. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000329.
  5. Nelson AL, Teal SB. Medical therapies for chronic menorrhagia. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:272-81.