Praksis og selskaber i debat om akutopgaver

En patient med akut bronkitis kommer til den praktiserende læge. Skal den praktiserende læge ringe efter en ambulance, der kan bringe patienten til akutmodtagelsen, eller skal lægen selv behandle?

Det spørgsmål er et af flere, som en arbejdsgruppe under Dansk Medicinsk Selskab (DMS) diskuterer i dette forår. Tanken er ifølge arbejdsgruppens formand, Hans Kirkegaard, inden sommerferien at komme med et lægefagligt input til regeringens præhospitale udvalg.

Det overordnede spørgsmål er, hvordan de praktiserende lægers rolle i det præhospitale skal være i det fremtidige sundhedsvæsen. Ifølge planerne skal almen praksis på nær 112-opgaverne være den akutte patients første kontakt med sundhedsvæsenet.

Ugeskriftet har bedt Hans Kirkegaard give nogle bud på, hvad det konkret er, arbejdsgruppen skal diskutere.

»For det første regner jeg ret sikkert med, at arbejdsgruppen vil anbefale, at der arbejdes videre med triagering af patienterne i almen praksis, hvor man sorterer patienterne efter alvorlighedsgrad. Man kunne for eksempel forestille sig, at man indførte et farvekortssystem, som man kender fra nogle skadestuer, hvor rød betyder, at patienten skal have hjælp med det samme, gul at det skal være inden for nogle timer og grøn, at patienten kan vente til i morgen.«

Det bliver formentlig arbejdsgruppens anbefaling, at der bliver udarbejdet en decideret triageringshåndbog, der kan bruges som beslutningsstøtte. Gerne efter forbillede af en tilsvarende, som sundhedspersonalet bruger i akutmodtagelserne i Skåne.

Hvem skal almen praksis behandle?

Men hvilke patienter skal så behandles i almen praksis, og hvilke skal sendes videre? Det er arbejdsgruppens egentlige kerneopgave. En stor knast i dette arbejde vurderes at være, at der er så stor forskel på kompetencerne i almen praksis, der spænder fra en enmandspraksis på tredje sal i København til et stort lægehus med mange læger og adskilligt andet sundhedsfagligt personale samt tekniske hjælpefunktioner. Hvordan kan man stille ens krav til dem?

Tidligere formand for PLO, Michael Dupont, sagde engang spøgefuldt, at praktiserende læger i København ikke kan tåle at se blod. Uanset sandhedsværdien i udsagnet er det sikkert, at nogle klinikker henviser langt de fleste patienter, mens andre i langt højere grad behandler patienterne i klinikken.

DMS foreslår, at man diskuterer to niveauer for standarder, man kan sætte op for, hvad der skal kunne klares i almen praksis. En minimumstandard, som alle almenpraksis skal kunne leve op til, og en maksimumstandard for, hvad større lægehuse kan behandle - og dermed for, hvad almen praksis kan behandle.

»Vi har brug for at definere, hvilke basale akutmedicinske kompetencer den praktiserende læge skal besidde. Her kunne vi evt. tage udgangspunkt i den beskrivelse af akutmedicinsk fagområde, vi lavede i 2008,« siger Hans Kirkegaard.

Han nævner som eksempel, at blandt de medicinske patienter skal praksis kunne klare sygdomme som tonsilit og bronkit. Andre akutte sygdomme inden for eksempelvis børnesygdomme, øre-næse-hals-området, gynækologi og hudsygdomme skal færdigbehandles i alle almen praksis.

På kirurgiske patienter kan det fx være mindre sår, som man alle steder skal kunne behandle i lokalbedøvelse. Er man usikker, bør man henvise.

Men der kan være områder, hvor det er mindre nemt, mener Hans Kirkegaard. Delir kan således være et typisk grænseområde.

»Det er på den ene side et udspil, som almen praksis selv skal komme med. Men på den anden er det også et spørgsmål om samspillet mellem specialerne,« siger Hans Kirkegaard og fortsætter:

»Der kan være behandlinger, som specialeselskaberne er imod skal foregå i almen praksis. Forventningen er, at selskaberne tager spørgsmålet op her i foråret. Men som udgangspunkt synes jeg, at alt, hvad der kan behandles i almen praksis, skal behandles der.«

Central rolle - mere kommunikation

De længere afstande til den højtspecialiserede hjælp på akutmodtagelser eller universitetshospitaler betyder, at det præhospitale område skal have fokus på at være ved den tilskadekomne hurtigt, og at der er god kommunikation mellem instanserne. Og her skal den praktiserende læge eller vagtlægen eventuelt også ind, mener DMS.

Det kunne f.eks. være ved at etablere et udvidet samarbejde mellem lægeambulancer og almen praksis. Et tænkt eksempel er så, at almen praksis ringer til AMK og melder: Jeg har en akut patient her - rødt kort - så sender AMK en lægeambulance ud, og undervejs er der fortsat kontakt mellem lægen i lægebilen og den praktiserende læge, hvis der er behov for yderligere at udveksle informationer.

Et andet muligt forslag er at koble den praktiserende læge op på en telemedicinsk enhed på hospitalet, så kunne han for eksempel tage og sende et ekg - og andre diagnostiske data.

»Den telemedicinske afdeling, der adviserer akutmodtagelsen og relevante afdelinger, kan samtidig give gode råd til lægen, der har ringet op. Området er i rivende udvikling, og mulighederne udvides hele tiden,« siger Hans Kirkegaard.

PLO-udspil på vej

Alt dette og formentlig mere endnu skal altså ligge som et input om de praktiserende lægers rolle fra lægefaglig side. Men den største del bliver genstand for forhandlinger mellem PLO og Danske Regioner, der til efteråret genoptager de ellers sammenbrudte overenskomstforhandlinger. Danske Regioner har givet sit input til regeringens præhospitale udvalg. Regionerne foreslår, at vagtlægen bliver integreret med FAM'erne og fysisk bliver en del af dem. Forslaget har mødt voldsomt modstand blandt de praktiserende læger. I PLO diskuteres emnet på højtryk i disse måneder, og i april forventes organisationen at være klar med et politisk akutudspil på akutområdet.

Læs også formand for PLO's Akutudvalg Peter Magnussens klumme på næste side.

Den skånske triagehåndbog

Triagehandboken er en symptombaseret beslutningsstøtte. Vurderingen af patientens vitale funktioner (almen tilstand) og symptombeskrivelsen udgør tilsammen grunden for vurdering af patientens behandlingsbehov og plejebehov.

Formålet med bogen er ikke at stille en diagnose, men skal ses som en støtte i forbindelse med vurderingen, som rådgivende sundhedspersonale foretager ud fra egene kompetencer og erfaring.

Se hele håndbogen på www.skane.se Utveckling & projekt Triage Triagehandbok