Praktiserende speciallæger under pres

Danske Regioner lægger op til ændringer i de praktiserende speciallægers rolle i fremtidens sundhedsvæsen. I et debatoplæg sætter de spørgsmålstegn ved de praktiserende speciallægers særlige rolle som både private virksomheder og en del af det offentlige sundhedsvæsen. Ifølge regionerne er systemet i dag ufleksibelt, og det fremgår, at de gerne vil have mere styring med den sektor.

»Vi er i gang med at etablere en ny sygehusstruktur; derfor må vi også se på de praktiserende speciallægers rolle. Ikke fordi vi har et horn i siden på dem, men de skal udvikles og integreres mere i sundhedssystemet. På trods af udviklingen i resten af sundhedsvæsenet har de praktiserende speciallæger fungeret efter samme overenstkomstsystem siden 1973«, siger Ulla Astman, formand for Danske Regioners sundhedsudvalg.

»De praktiserende speciallæger har en afgørende rolle som et tilbud nær på borgerne og er en vigtig kapacitet i ventelisteafviklingen. Derfor skal de med ind i regionernes sundhedsplanlægning. Vi må bruge alle kneb for at opfylde forventningerne til sundhedsvæsenet«, siger Ulla Astman.

Regionerne ønsker mere indsigt i, hvad der foregår i de private praksis, og ønsker mere fleksible praktiserende speciallæger, som er villige til at lade sig styre mere. I yderste konsekvens må de praktiserende speciallæger vælge, om de vil være frie på markedet eller underlægge sig offentlig styring, mener Danske Regioner.

I debatoplægget foreslår de dog en kombination på den måde, at nogle praktiserende speciallæger får en overenskomst, mens andre sættes fri på linje med andre private aktører. De kan så indgå i andre former for aftaler med regionerne, fx efter udbud - alt efter hvordan behovet er i den enkelte region (se boks s. 1984).

Samtidig ønsker regionerne bedre mulighed for at nedlægge og flytte praksis, blandt andet for at rette op på den geografiske skævhed. Langt de fleste speciallægepraksis findes i de store byer, især i hovedstadsområdet, mens der er langt mellem dem i landområderne og især i Nordjylland.

BESNÆRENDE MEN FARLIG

De praktiserende speciallæger er ikke begejstrede for regionernes vision. Først og fremmest fordi de anser den for at være mere administrativ end faglig i sit udgangspunkt. Men også fordi de ser store problemer i at koble speciallægepraksis med udbud.

»Udbudstanken kan lyde besnærende«, siger Mikkel Holmelund, næstformand i FAPS. »Men det, der kan sættes i udbud, er alene konkrete ydelser som fx kirurgi. Det diagnostiske arbejde kan ikke sættes i udbud. Det vil sige, man risikerer at splitte specialet, så bredden forsvinder, og nogle speciallæger vil stå tilbage som en slags ,basislæger`. Det vil fjerne incitamentet til at blive praktiserende speciallæge, medmindre det er som del af en stor speciallægeklinik, som typisk vil ligge i de store byer. Det vil true de små klinikker, og det vil ikke rette op på den geografiske skævhed«.

Han mener heller ikke, det holder, at specialet radiologi alene skal være på sygehusene. For eksempel viser erfaringen fra cancerpakken, at sygehusene ikke kan leve op til den uden de privatpraktiserende speciallæger. »Og«, siger Mikkel Holmelund, »man kunne jo egentlig lige så godt vende argumentationen og sige, at al basisradiologi kunne flyttes ud til de privatpraktiserende speciallæger.«

Mikkel Holmelund opfordrer regionerne til i stedet at udnytte den mulighed, de allerede har, for at indgå særlige aftaler med de praktiserende speciallæger på de områder, hvor de mangler kapacitet.

De praktiserende speciallæger mener, at løsningen på den geografiske skævhed er at øge antallet af praksis. Især fordi de praktiserende speciallæger i fremtiden skal løse flere opgaver, som nu ligger i sygehusambulatorierne. Det handler så om at finde de rette faglige og økonomiske incitamenter til, at flere vil slå sig ned i randområderne.

MULIGHEDERNE FINDES

Alt i alt mener de praktiserende speciallæger, at flere af de muligheder for styring og fleksibilitet, som regionerne ønsker, allerede findes. Det gælder bare om at bruge dem.

Regionerne ønsker bedre muligheder for at nedlægge og flytte speciallægepraksis, så fordelingen af praksis bliver mindre geografisk skæv og passer bedre til en ny sygehusstruktur med færre sygehuse.

»Men det er jo allerede regionerne, der beslutter, hvad kapaciteten skal være. De kan nedlægge og oprette speciallægepraksis, hvor i regionen, de vil,« påpeger Mikkel Holmelund. »Men det, de siger, er et røgslør over det, de ønsker: nemlig at kunne nedlægge praksis uden at skulle betale kompensation til lægen«, siger han og tilføjer, at da mange speciallæger er 61 år og derover, vil regionerne om få år få mulighed for at flytte stadig flere privatpraksis, hvorhen de vil.

ET STARTSKUD

De praktiserende speciallæger opfatter Danske Regioners udspil som et startskud til de overenskomstforhandlinger, som går i gang i 2010, og de er med på, at det kan være nyttigt og nødvendigt at se med kritiske øjne på de etablerede systemer og undersøge, om der er bedre og mere effektive modeller for speciallægeydelser til borgerne. Men inden forhandlingerne går i gang, skal der data på bordet.

»Der skal indsamles data fra både ambulatorier og praksis om produktion, pris, kvalitet, behov og efterspørgsel. For først på det grundlag er det muligt at finde ud af, hvilken størrelse speciallægepraksissektoren skal have, hvilke opgaver den skal løse, hvad der giver mest sundhed for pengene og bedst arbejdsdeling i sundhedsvæsenet. Lige nu springer det i øjnene, at vi mangler valide data om, hvem der egentlig gør hvad, og hvad det koster«, siger Mikkel Holmelund. Og heri er Danske Regioner enige.

SPECIALLÆGEPRAKSIS I FORANDRING

Danske Regioner ønsker:

En ny type overenskomst, som i højere grad integrerer de praksisrelevante specialer i det offentlige sundhedsvæsen.
Forskellige aftaler med de delvis praksisrelevante specialer, fx udbud, efter den enkelte regions behov.
Speciallæger fra de ikkepraksisrelevante specialer ind på sygehusene.
Klare regler for, hvordan de privatpraktiserende opdeler eller prioriterer deres tid i forhold til sygesikringspatienter, privatforsikrede patienter og patienter, der kommer efter aftale med sygehusene.
En mere hensigtsmæssig økonomisk knækgrænse eller helt andre økonomiske styringsredskaber.
Nye fælles dialogfora og procedurer for kontakten mellem sektorerne.
Dokumentation for, hvor undersøgelser og behandling kan varetages mest omkostningseffektivt.

De praktiserende speciallæger ønsker:

Overenskomstsystemet bevaret.
Borgernær specialistdækning i alle regioner.
Konstant eller stigende antal speciallæger med ydernummer.
Forudsigelig økonomisk ramme for regioner og speciallæger.
Regionale koordineringsudvalg.
Data fra både ambulatorier og praksis om produktion, pris, kvalitet, behov og efterspørgsel.

DET FORESLÅR REGIONERNE

Tre grupper speciallægepraksis

Udgangspunktet for debatoplæggets vision om forskellige aftaler mellem regioner og praktiserende speciallæger er en opdeling af specialerne i tre grupper: De praksisrelevante, de delvist praksisrelevante og de ikkepraksisrelevante specialer. De praksisrelevante er typisk øjen- og ørespecialerne og dermatologi, som stort set ikke har noget ydelsesfællesskab med sygehusafdelingerne.

De skal ifølge debatoplægget have en ny overenskomst med regionerne. En overenskomst som giver mere fleksibilitet oggiver regionerne mere indflydelse.

De delvis praksisrelevante specialer er typisk kirurgi, som foregår både i specialpraksis og på sygehuse. De skal arbejde efter forskellige aftaler - typisk efter udbud, mens de ikkepraksisrelevante specialer som fx radiologi ikke længere skal findes i speciallægepraksis, men alene på sygehusene. Det er del af visionen, at regionerne kan have forskellige aftaler efter de lokale behov.