Primær perkutan koronar intervention af ST-elevationsmyokardieinfarkt, DANAMI 2-undersøgelsen

Behandlingen af det akutte koronarsyndrom, som omfatter ustabil angina pectoris, små og store myokardieinfarkter (non-ST- og ST-elevationsinfarkt) er i de senere år ændret fra at være medicinsk til overvejende at være invasiv behandling. Omkring 70% af alle invasive koronare behandlinger her i landet udføres i dag akut eller subakut hos patienter med et pågående eller stabiliseret akut koronarsyndrom. Af de 10.000-11.000 patienter, der årligt indlægges med et myokardieinfarkt, har omkring 4.000 ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI), som kræver koronar revaskularisering med fibrinolyse eller primær perkutan koronar intervention (PCI) inden for timer.

Med DANAMI 2-undersøgelsens resultater har dansk kardiologi i 2002 bidraget væsentligt internationalt til en afklaring af spørgsmålet om, hvorvidt primær PCI af STEMI er bedre end fibrinolyse. DANAMI 2 er med 1.572 inkluderede patienter den største og hidtil eneste nationale randomiserede undersøgelse af fibrinolytisk versus primær PCI-behandling af STEMI. Alle landets fem invasive kardiologiske afdelinger deltog sammen med 24 henvisende sygehuse, dækkende et optageområde svarende til 62% af befolkningen.

I DANAMI 2 bekræftes resultaterne af mere end 20 tidligere, mindre undersøgelser, at primær PCI er fibrinolyse overlegen, hvad angår den kombinerede risiko for død, et nyt myokardieinfarkt (reinfarkt) og stroke i efterforløbet. I DANAMI 2 reduceredes den kombinerede 30-dages-risiko med 42% (fra 13,7% til 8,0%) (Fig. 1 ) med størst effekt på risikoen for reinfarkt (75% relativ reduktion), mens risikoen for død og stroke reduceredes insignifikant. Foreløbige langtidsopgørelser viser, at gevinsten af primær PCI bibeholdes under 1-2 års opfølgning.

Hovedproblemet ved PCI-behandling af STEMI er behandlingens tilgængelighed. Før DANAMI 2 har det været den almindelige opfattelse, at primær PCI kun bør tilbydes patienter med et akut myokardieinfarkt, der indlægges på en invasiv afdeling med umiddelbar adgang til PCI. Ud over at en længerevarende transport kan være risikabel, vil forsinkelsen ved overførsel af patienten fra det lokale sygehus til et invasivt center kunne reducere gevinsten ved PCI. I DANAMI 2-undersøgelsen blev 1.129 patienter primært indlagt på deres lokale sygehus, halvdelen blev transporteret til et invasivt hjertecenter i ambulancer med genoplivningsudstyr og læge/sygeplejerskeledsagelse. Hos 1,4% indtrådte der hjertestop, som blev succesfuldt defibrilleret. Der var ingen dødsfald under transporten. Kun hos 3,8% af de screenede patienter skønnedes tilstanden at være så dårlig, at transport ikke var forsvarlig. Transportafstanden varierede fra 3 km til 150 km, gennemsnitsafstanden var 50 km. Tidsforbruget fra patientens første symptomer til påbegyndt behandling var knap en time kortere for fibrinolyse på lokalt sygehus end for gennemført PCI-behandling på det invasive center. Dette skal imidlertid sammenholdes med, at den fibrinolytiske behandling først virker 1-2 timer efter start.

Hovedresultatet af DANAMI 2-undersøgelsen er, at der var samme gevinst af primær PCI og fibrinolysis for de patienter, der måtte transporteres fra deres lokale sygehus til et invasivt center, som for patienter, der primært blev indlagt på et invasivt hjertecenter. DANAMI 2-undersøgelsen viser, at primær PCI bør være den foretrukne behandling af patienter med STEMI, og det åbner for en langt mere udbredt anvendelse af primær PCI end tidligere antaget.

DANAMI 2-undersøgelsens gennemførelse har været betinget af det tætte samarbejde, der er etableret mellem noninvasive og invasive hjerteafdelinger her i landet. Fuld implementering af DANAMI 2-resultaterne skønnes at ville øge behovet for PCI med omkring to tredjedele, fra 5.500 behandlinger på landsplan i 2001 til omkring 9.000 behandlinger. Dette vil kræve udbygning og reorganisering af aktiviteten. Herudover vil indførelsen af primær PCI-behandling af STEMI-patienter, der fortsat skal varetages af de fem invasive hjertecentre, nødvendiggøre opbygningen af en optimal transportorganisation.

Reprints: Torsten Toftegaard Nielsen , Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N.