Prioritering er igen til debat

Folketingspolitikeren vil ikke bruge sin politiske magt til at afgøre, om en patient skal have medicin, der kan forlænge livet med nogle få måneder - og, hvem ved, måske dermed nå datterens konfirmation.

Lægen vil ikke stå ved patientens sengekant og sige desværre, jeg kan ikke give dig den medicin, den er for dyr i forhold til, hvad du vil få ud af det.

Hvad gør man så? Man spørger prioriteringsinstituttet!

Danske Regioner og Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber har for nylig foreslået et prioriteringsinstitut som løsning i en tid, hvor det er en almindelig erkendelse, at det er meget dyrt at drive sundhedsvæsenet, og at der nok ikke råd til det hele. Derfor er der et behov for at sørge for, at vi får mest mulig sundhed for pengene.

Det er sundhedsøkonomen Jakob Kjellberg (Dansk Sundhedsinstitut) enig i. Han har i mange år været fortaler for prioritering, og han har studeret de forskellige måder, man kan gribe det an på. Han foreslår, at Danmark slår ind på den vej. Men med små skridt. Man behøver ikke at bygge en kæmpestor organisation som f.eks. det engelske prioriteringsinstitut NICE (se boks) op for at dække behovet for at prioritere, mener han. Det vigtigste er, at man erkender vigtigheden af nogle grundlæggende principper, som NICE bygger på, og indfører dem. Det er således vigtigt, at politikere (sundhedsministeren) bestemmer, hvad NICE skal tage op. Og hvad der er lige så vigtigt: hvad NICE ikke skal tage op. Hvis sundhedsministeren f.eks. synes, at der skal være et tilbud om at give kræftmedicin, også selvom det bare forlænger livet med få måneder, så skal NICE ikke blande sig i det. Det er den politiske ramme, der ligger omkring instituttet, forklarer Kjellberg: Der ligger en politisk beslutning bag, før man lægger noget ud til NICE. Der ligger også en politisk beslutning bag det økonomiske loft for, hvad noget må koste. NICE har store mængder af fagfolk tilknyttet - 3.500 cirka - og de sagsbehandler sådan set bare, forklarer Kjellberg:

»På den måde er prioriteringen lagt i en politisk ramme. Og fagfolkene står for de konkrete vurderinger«.

Det lille, svære ord nej

Et vigtigt princip er også, at prioriteringsinstituttets retningslinjer eller beslutninger skal følges. Når politikerne lægger en beslutning ud til NICEs afgørelse ligger det implicit, at der følger penge med, hvis beslutningen indebærer, at noget nyt skal implementeres, eller at pengene fjernes, hvis de er delt ud, og instituttet siger nej.

Det er de afgørende ingredienser, hvis man virkelig vil prioritere. »Rådgivende råd er der nok af og de er gode på mange måder, men de kan ikke bruges til at prioritere«, siger Kjellberg.

Og det er den grundlæggende beslutning, som politikere skal tage: Vil man sige nej til noget?

»En mini-MTV, f.eks., som også vurderer omkostningseffektivitet, vil i sin konklusion have både for og i mod og lade det være op til hospitalets eller afdelingens afgørelse, hvad man vil. En prioritering derimod indebærer, at man skal sige nej. Og så er det en god ide at lægge det ud i et institut. Det skærmer politikeren mod de enkeltsager, som næppe kan undgås dukker op i pressen. Og politikeren kan ikke stå til ansvar for den enkelte sag«.

På samme måde med lægen.

NICE er siden sin start knopskudt, og mange funktioner er samlet under denne hat, de laver f.eks. også kliniske retningslinjer. Lægerne i England skal følge NICEs anbefalinger og retningslinjer. Man kan ikke rigtig her tale om en »følg eller forklar-model«, som man taler om i Danmark i forbindelse kliniske retningslinjer, hvor det er ok ikke at følge retningslinjerne, hvis blot man har en god forklaring.

»I England er det sådan, at hvis man ikke følger NICEs retningslinjer, skal man ud og skaffe bedre dokumentation, end NICE har, man kan ikke bare argumentere ud fra sin lægelige erfaring«, siger Kjellberg. Så det er snarere en »følg eller bliv fyret«-model.

Lille dansk prioriteringsinstitut?

Det er ikke første gang, at sundhedsdebatten er invaderet af prioriteringsspørgsmålet. Og det er heller ikke sikkert, at det ender med noget konkret denne gang. Men der er ifølge Jakob Kjellberg alligevel noget, der er anderledes nu.

»Lægerne vil have det, regionerne er direkte kommet med et oplæg, Etisk Råd vil have det, og sundhedsøkonomer som Kjeld Møller Pedersen og Jes Søgaard taler for det. Der er mere opbakning, end vi har set før, og det giver unægtelig noget momentum.

Faktisk vil det ikke overraske Kjellberg, hvis det hele ender med, at vi får et prioriteringsinstitut i lille skala.

»Man kan forestille sig, at man ved de årlige økonomiaftaler mellem regionerne og staten beslutter, hvad instituttet skal tage op. Det kunne være dyr medicin, men også eksempelvis nye skannere. De giver måske flottere billeder, men hjælper det diagnostikken? Det kunne være et spørgsmål, som rådet kunne tage op«.

På den måde kunne man i Danmark starte lidt i det små - og så lade det udvikle sig, mener Kjellberg. Og man kan slutte sig sammen i netværk med lande, der har bevæget sig ind på samme vej. England er nok det mest etablerede, men også Tyskland er på vej, og Sverige og Norge har også sat prioritering på dagsordenen. Der er forskellige modeller, og de skal passe ind til den sygehusstruktur og det finansieringssystem, man har. Interessen for NICE-modellen har dog været så overvældende, at instituttet har lavet en forretning ud af det og etableret et »NICE International«, som sender konsulenter ud til lande, der vil opbygge deres egen NICE. Også visse latinamerikanske lande har også vist interesse.

Sverige og Norge har opbygget deres egne modeller. Se boks om Nationale prioriteringsorganer.

Læs mere

www.tekno.dk

www.nice.org.uk

www.kvalitetogprioritering.no

www.imh.liu.se/halso-och-sjukvårdsanalys/prioriteringscentrum

Nationale prioriteringsorganer
Norge

Nasjonalt Råd for Kvalitet og Prioritering. Oprettet i 2007.

Rådets arbejde vedrører otte temaer - f.eks. principper for prioriteringsprocesser, spørgsmål knyttet til indføring af ny og kostbar teknologi, vurdering af screenings- og vaccinationsprogrammer og rådgivning om prioritering af offentligt initierede kliniske studier på bl.a. kræftområdet.

Alle kan foreslå sager, som rådet kan tage op. Rådet har en rådgivende funktion. Skal som noget nyt i sin næste periode foreslå, hvordan dens anbefalinger kan implementeres.

Sverige

Ved at blive udviklet. Regionalt fokuseret model. Opsat på at tydeliggøre hvad der vælges i mellem. Rangordner løsningsmuligheder på diverse problemstillinger. Prioriterer efter økonomiske vurderinger, som holdes op mod Riksdagens etiske principper, f.eks. lige menneskeværd.

England

Nice. En uafhængig institution. Vedtager bindende retningslinjer for, hvilke behandlinger sundhedsvæsenet skal tage op. Sundhedsministeren bestemmer, hvilke sager rådet skal tage op. Vurderes at trække prioritering væk fra politisk hverdag. Eks. forholdet mellem ny tte og pris på en ny kræftmedicin.

Et uafhængigt forskerhold udreder og en komite af fagfolk og internationale Organisationer giver input. Nice laver på den baggrund anbefalinger som sættes i officiel høring. Derefter beslutter NICE sine anbefalinger, som er bindende.

Kilder: Jacob Kjellberg og Teknologirådets rapport fra 2007, »Prioritering i sundhedssystemet«.