Prognosen der ikke bør blive til virkelighed

Prognosers væsentligste formål er som bekendt at sikre, at de ikke bliver til virkelighed. Det synes der at være særlig grund til at lægge sig på sinde på baggrund af P.L.O.s seneste analyse af udviklingen i antal praktiserende læger i de kommende år. For almen praksis og sundhedsmyndighederne forestår en kæmpe udfordring.

Hvorfor er der et problem?

Forudsætningen for at ethvert erhverv kan beholde bare status quo er at tilgangen times med afgangen. Det gælder også i almen praksis, hvor forudsætningen for at honorere fremtidens krav er, at der uddannes et tilstrækkeligt antal almen medicinske speciallæger i takt med afgangen af praktiserende læger. Fra 2001 er antallet af uddannelsesstillinger planlagt hævet fra ca. 120 til 180. P.L.O. s seneste analyse viser, at dette antal ikke er tilstrækkeligt. Selvom antallet øges til mindst 210 uddannelsesstillinger fra 2004, er det stadigvæk nødvendigt at forsøge at fastholde en andel af de +60 årige, der er på vej til pensionering, og animere potentielle almen medicinere fra «rekrutteringsreserven« til at nedsætte sig i almen praksis.

Uddannelseskapaciteten blev op igennem 90'erne indskrænket gennem den gradvise omlægning til blokforløb. Først fra 2001 blev antallet af uddannelsesstillinger planlagt hævet fra ca. 130 til 160 og yderligere til 180 fra 1. januar 2002. Lykkeligvis er optaget på universiteterne samtidig forøget betydeligt, og der arbejdes aktivt med, hvorledes videreuddannelsen for disse store årgange skal sikres. Men udvidelserne kom sent i gang, og det leder til et uheldigt dyk i udbudskurven. Der gøres allerede en stor indsats - men spørgsmålet er alligevel om det er nok.

Vi ved, at der fortsat er stigende pres på almen praksis. Den gennemsnitlige årlige vækstrate i arbejdsmængden i 90'erne var ca. 2 pct. p.a., hvilket foreløbig har udløst 100 ekstra ydernumre i aftalen fra 1999 med Sygesikringen. Herudover taler meget for i hvert fald på kort sigt, at delepraksis giver et ekstra behov. Samtidig er der ikke noget der tyder på, at udviklingen med et større antal henvendelser fra befolkningen, udlægning fra sygehusene, etc. vil ændre sig.

Disse og andre tilgængelige op- lysninger om udbud og efterspørgsel bør udnyttes for at skaffe et kvalificeret beslutningsgrundlag for de kommende års rekrutterings- og fastholdelsespolitik for almen praksis. Denne artikel giver et kort resume af et større arbejde med at tilvejebringe en lægeprognose specifikt beregnet for almen praksis som er gennemført i P.L.O. i 2002.

Udviklingen i antal praktiserende læger 1977-2001

Lægepopulationen af alment praktiserende læger ultimo 2001 udgjorde 3.547 personer, heraf 1.030 kvinder svarende til 29 pct. Gennemsnitsalderen i alt er 50,3 år - højere for mænd (52,5 år) end for kvinder (48,1 år).

Tabel 1 viser andelen af kvinder samt gennemsnitsalder for alle nye læger, for alle læger ultimo året og for alle læger der ophører med at drive almen praksis for årene 1985 og 2001.

Det fremgår, at andelen af kvindelige læger er steget markant, at gennemsnitsalderen for såvel bestanden af læger samt nye læger er steget samt at ophørsalderen falder.

Lægepopulationens fordeling på køn og alder er illustreret i populationspyramiden (Fig. 1 ) for årene 1985 og 2001.

Antallet af læger er i perioden 1977 til 2001 steget med næsten 1.000 fra ca. 2.600 til ca. 3.550. Det har betydet, at antal indbyggere pr. læge er faldet fra ca. 1.950 til ca. 1.500 i perioden. Fig. 2 illustrerer dette forhold. Bemærk, at antal indbyggere pr. læge i 1990'erne har ligget stabilt omkring 1.550. Det er et udtryk for, at stigningstakten i antal praktiserende læger i 90'erne alene har fulgt med befolkningsudviklingen. Bemærk også, at der her er tale om læger og ikke klassificerede (»fuldtids«) læger. En klassificeret læge kan være delt mellem to læger på halv tid - de såkaldte delelæger. De sidste 3-5 år er antallet af delelæger vokset markant. (Antallet ligger nu på et niveau omkring 150 klassificerede delelæger, svarende til mindst 300 læger.

Efterspørgsel efter læger 2002-2020

Efterspørgslen efter læger er i sagens natur svært at spå om, men der kan peges på en række forhold der vil påvirke efterspørgslen efter praktiserende læger i opadgående retning selvom det ikke er muligt at sætte konkrete tal på og selvom ikke alle udviklinger er lige ønskelige.

De mindre kvantificerbare parametre

• Ny teknologi og shared care giver mulighed for at en større del af behandlingen kan foregå i praksis.

• Nye muligheder for at erstatte højteknologiske behandlinger, der kræver indlæggelse, med medicinsk lavteknologisk behandlinger, der kan foregå i praksis.

• Befolkningens forventninger til sundhedsvæsenet medfører større søgning til praksis.

• Udviklingen i livsstils relaterede behandlingsmuligheder giver større pres.

• Befolkningens stigende ønske om information og rådgivning giver større pres.

• Svage patienter skal fortsat kunne tilgodeses.

• Ønske om udlægning af opgaver fra sygehusene vil fortsæt-te i form af forundersøgelse, efterkontrol eller behandling f.eks. inden for sygdomme som demens, osteoporose og iskæ-misk hjertesygdom.

• Sekundær forebyggelse af sygdomme ved screening er en anden potential mulighed, der vil kunne sluge store ressourcer.

• Også ændringer i lægepopula-tionens egen adfærd forstærker efterspørgslen, f.eks. delepraksis, tidlig pensionering, ønsker om begrænset arbejdstid, ønsket om at kunne supplere med anden beskæftigelse etc.

• Øget behov for og krav om efteruddannelse, kvalititetsudvikling og forskning skal der også findes ressourcer til.

• En del læger vil af forskellige grunde alligevel vælge ikke at arbejde som praktiserende læger.

• Der er også en efterspørgsel til f.eks. kommunallægearbejde, embedslægearbejde, administrative stillinger, konsulenter m.v.

De kvantificerbare parametre

Mere målbart er efterspørgsels-effekten af den forventede befolk-ningsudvikling, herunder effekten af den befolkningens ændrede alderssammensætning.

Antallet af læger er i høj grad bestemt af den demografiske udvikling. Antal indbyggere pr. læge har ligget på et nogenlunde konstant niveau (ca. 1.550) den sidste halve snes år. Det betyder, at der med et stigende befolkningstal har været nedsat et stigende antal læger - en sammenhæng, som kan anvendes til at give et groft skøn over det nødvendige antal nye læger som følge af befolkningsudviklingen frem til år 2020.

Antallet af nynedsættelser er overenskomstmæssigt fastlagt i landsoverenskomsten mellem SFU og P.L.O., hvorfor der tages udgangspunkt heri.

Efter landsoverenskomstens § 20 opgøres et mål for udviklingen i arbejdsmængden i almen praksis i forhold til et g ivent år. Arbejdsmængden opgøres ved at gange lægernes ydelser (i alt 335 forskellige) med de pr. 1. oktober 1991 gældende priser for disse ydelser. Priserne tages som et udtryk for arbejdstyngden af de enkelte ydelser.

Denne fastprismetode indebærer, at der korrigeres for udgiftsudviklingen som følge af de almindelige overenskomstmæssige ho-norarreguleringer samt andre ændringer i honorarerne. Udgifterne - og dermed arbejdsmængden - i de enkelte år kan således sammenlignes direkte.

Den samlede efterspørgsel

Et præcist beregning af efterspørgslen efter alment praktiserende læger er ikke opnåelig, men en tilnærmelse er mulig, hvis der tages udgangspunkt i den gennemsnitlige procentvise årlige vækstrate i f.eks. arbejdsmængden i 1990'erne.

Væksten i arbejdsmængden udtrykt ved § 20-opgørelsen fremgår af Tabel 2 .

Den gennemsnitlige relative årlige vækst i arbejdsmængden har i 1990'erne således været høj, ca. 2 pct. p.a. Lavere i begyndelsen og i slutningen af perioden. Højere i midten af perioden.

Regner man alene på en befolkningsudvikling med en adfærd som befolkningen i 2001 men med den konkrete udvikling i køn og alder vil efterspørgslen stige med ca. 8 pct. frem til år 2020. Den gennemsnitlige årlige vækstrate kan beregnes til 0,4 pct. p.a.

Den historiske udvikling i tabel 2 viser imidlertid, at udviklingen i »arbejdsmængden« for praktiserende læger har været langt større end den demografiske udvikling tilsiger, hvorfor der også beregnes scenarier for stigninger på 0,5 pct., 1,0 pct. og 1,5 pct. p.a.

Fig. 3 viser efterspørgslen som følge af vækstrater på 0,4 pct. p.a. (Model E-1), 0,5 pct. p.a. (Model E-2), 1,0 pct. p.a. (Model E-3) og 1,5 pct. p.a.(Model E-4).

Udbud af læger 2002-2020

Fremgangsmåden ved beregning af udbuddet i de enkelte år i perioden fremgår af følgende, eksemplificeret med fremskrivning fra 2001 til 2002:

Antal praktiserende læger pr. 31. december 2001

- læger som fylder 70 år i løbet af 2002,

- læger som ophører med at drive almen praksis i løbet af 2002,

+ læger som nedsætter sig i almen praksis i løbet af 2002,

= Antal praktiserende læger pr. 31. december 2002.

Udgangspunktet for beregningerne er alle alment praktiserende læger under 70 år ultimo 2001. For hvert år i prognoseperioden er beregnet, hvordan populationen er ændret. Beregningerne er baseret på en antagelse om, at ophørs- og tilgangsintensiteterne afhænger af køn og alder.

Ophør

Estimation af ophørsintensitet baseres på populationen bestående af alle læger, der var i almen praksis ultimo 1977, samt de læger, der nedsatte sig som alment praktiserende i perioden 1977 til 2001. De forventede værdier beskrives på parametrisk form ved hjælp af den logistiske regressionsmodel.

Tilgang

Ved fremskrivning af prognosen et år tillægges antallet af læger, der forventes at nedsætte sig i almen praksis i løbet af året. For at beregne dette antal estimeres tilgangen fra de nyuddannede via uddannelsesstillinger og tilgangen fra rekrutteringsreserven. Rekrutteringsreserven er en betegnelse for de læger, der er uddannet som speciallæger i almen medicin, men som ikke arbejder i almen praksis. Reserven findes ved hjælp af et ud-træk fra FAYL's uddannelsesenquete 2001 som de 35-48-årige speciallæger i almen medicin med ansættelsesforhold som reservelæge, 1. reservelæge, afdelingslæge eller amanuensis/vikar.

Rekrutteringsreserven er på denne baggrund estimeret til i alt 192 læger. Det forventede nedsættelsesår fordelt efter ansættelsesforhold og køn fremgår af Tabel 3 .

Forskellige udbudsmodeller 2002-2020

Antallet af uddannelsesstillinger er væsentligt for udviklingen om end effekten først langsomt viser sig. Grundmodellen (Model U-1) på udbudssiden er beregnet ud fra følgende forudsætninger:

Tilgangen svarer til, at der færdiguddannes 130 alment praktiserende læger svarende til det nuværende antal uddannelsesstillinger til almen praksis. Fra 2008 er tilgang 180, svarende til at der færdiguddannes 180 læger via uddannelsesstillinger til almen medicin - også svarende til det der er meldt ud fra Sundhedsstyrelsen. Herud-over er forudsat:

• Den fremtidige ophørsintensitet svarer til den nuværende.

• Andelen af kvinder blandt de nyuddannede er 66 pct.

• Aldersfordelingen blandt de nyuddannede svarer til et gennemsnit af de sidste 10 års tilgang til almen praksis.

• Samtlige nyuddannede almen medicinere nedsætter sig i almen praksis.

Modellen viser således udviklingen,hvis man ikke foretager sig yderligere,men forventer at alle speciallæger i almen medicin vil arbejde i almen praksis.

Modellen kan yderligere udbygges med antagelser om f.eks. afgangen fra praksis. I en Model U-3 er følgende supplerende forudsat:

• yderligere 10 pct. af de +60- årige forbliver i almen praksis

• 80 pct. af rekrutteringsreserven nedsætter sig i almen praksis og

• 95 pct. af de nyuddannede almen medicinere nedsætter sig i almen praksis

Hvordan er det samlede billede når udbud og efterspørgsel kombineres?

Enhver form for prognose hviler på nogle forudsætninger som illustreret ovenfor ved gennemgangen af de forskellige efterspørgsels- og udbudsmodeller. Forudsætninger vil altid kunne diskuteres. For imidlertid at illustrere alvoren i problemstillingen er der med vilje i den samlede oversigt i Fig. 4 præsenteret modeller, der er stærkt konservative i forudsætningerne. Der er på efterspørgselsiden illustreret effekten af en vækstrate i efterspørgsel efter alment praktiserende læger på -1 pct. p.a. (Model E-2 og E-3), hvilket er en hel del mindre end i 90'erne.

På udbudssiden er der valgt dels en (optimistisk) status quo model (Model U-1), dels en forøgelse af uddannelsesstillingerne med 30 p.a. (Model U-2) og endelig en model, hvor også fastholdelse inddrages om end i begrænset omfang.

Det ses af Fig. 4, at hvis de antagelser der ligger til grund for udbudsmodellen Model U-3 kan opfyldes, vil det forventede udbud af alment praktiserende læger dække den forventede efterspørgsel. En efterspørgsel, der i parentes bemærket, blot udgør halvdelen af den gennemsnitlige årlige vækstrate i arbejdsmængden i 90'erne.

Selv med ret konservative forudsætninger for efterspørgslen er det således helt klart

• at der skal en fortsat og hurtig øgning af uddannelseskapaciteten til for almen medicin om end denne opgave kan forekomme vanskelig i lyset af den allerede foretagne øgning af kapaciteten,

• at hovedparten af de nyuddannede almen medicinere skal nedsætte sig i almen praksis,

• at en ikke uvæsentlig andel af rekrutteringsreserven skal animeres til at nedsætte sig i almen praksis, og

• at de +60-årige skal fastholdes længst muligt i almen praksis.

Der skal med andre ord fortsat spilles på mange tangenter, hvis udbuddet af praktiserende læger i de kommende 15-20 år skal kunne følge med den forventede efterspørgsel.

Kilder

1. Lægeprognosen 2002 almen praksis. P.L.O. 2002.
2. Be folkningsprognose 2002-2020. Danmarks Statistik 2002.
3. Ydelsesregisteret 2001. Sundhedsstyrelsen 2002.
4. Uddannelsesenquete 2001. Foreningen af Yngre Læger 2001.
5. P.L.O.s medlemsregister 1977 - 2001.
6. Rapport fra rekrutteringsudvalget. P.L.O. 1998.
7. Lægeprognose 1995-2025. Sundhedsstyrelsen 1998.
8. Hosmer & Lemeshow. Applied Logistic Regression (1989).