Psykisk sygdom møder op i mange forklædninger

Hvis nogen var i tvivl om, at patienter med psykisk sygdom og håndteringen af psykofarmaka fylder meget ude i praksis, skulle man bare lytte til den kakofoni af stemmer, der rejste sig, da deltagerne på lægekurset »Psykofarmaka i almen praksis« som en indledning blev bedt om at udveksle erfaringer, frustrationer og idéer.

Da kursisterne havde fået talt ud, præsenterede kursusleder Betina Kornblit, praktiserende læge i Roskilde, og Jonas Astrup, praktiserende psykiater med en fortid i hospitalspsykiatrien, deltagerne for et kursusprogram i fire dele – de to første med fokus på henholdsvis angst og depression.

Men først foretog Jonas Astrup en overflyvning af de mere generelle træk ved psykiatriske diagnoser, og som det første kan man som læge spørge sig selv, hvad det er mest sandsynligt, at man står over for. Når man hører lyde af hove mod asfalten uden for vinduet, er det på vores breddegrader nok en hest og ikke en zebra, sagde han.

Man kan derfor skele til debuttidspunkter for og hyppigheden af de forskellige lidelser. Den 30-årige med hukommelses- og koncentrationsbesvær har næppe demens, og den 40-årige debuterer ikke med en personlighedsforstyrrelse.

Tilsvarende er det også basalt at afgøre, om det er trait eller state – altså vedvarende eller episodiske symptomer. Til første gruppe hører autisme, ADHD og personlighedsforstyrrelser og til den anden depression, mani og angst. Hyppigst vil man i praksis se patienter med angst, krise- og belastningssymptomer, ADHD, depression, demens, delirium, personlighedsforstyrrelser og misbrug, mens patienter med skizofreni og bipolare lidelser er sjældne i almen praksis.

Men patienterne kan komme med helt andre symptomer end forventet og de psykiske sygdomme i mange forklædninger. Så selvom det som oftest er en hest og ikke en zebra uden for vinduet, er det på den anden side afgørende, understregede Jonas Astrup, at man som praktiserende læge holder fast i sin diagnostiske nysgerrighed og husker at afkræfte differentialdiagnoser.

Angst som falsk alarm

Når det handler om angst, kan der grundlæggende være tale om en selvstændig diagnose eller om, at angsten er et ledsagesymptom, altså en komorbid tilstand. Til første gruppe hører de fobiske angsttilstande, social fobi, panikangst og generaliseret angst – til den anden demens og andre organiske tilstande, psykoser, belastnings- og tilpasningsreaktioner, depression, autismespektrumlidelser og ADHD.

Angst findes i mange udgaver, og angst er en basal overlevelsesmekanisme, men hos angstpatienterne bliver der trykket på alarmknappen på helt forkerte tidspunkter, sagde Jonas Astrup.

Patienter med social fobi føler sig ekstremt udsat fra andres kritiske opmærksomhed og har overdrevent fokus på, hvad andre tænker. De ved godt, at de overreagerer, men kan ikke kontrollere følelsen. Patienter med sygdomsangst accepterer ikke eller kun forbigående, at de ikke har de alvorlige somatiske sygdomme, de er overbeviste om, at de lider af, men det er vigtig at skelne mellem primær og sekundær hypokondri – i sidste tilfælde kan det hænge sammen med depression, generaliseret angst eller panikangst, OCD og paranoid psykose.

Når det gælder behandlingen af angst, er det, sagde Jonas Astrup, afgørende at få fastslået sværheds- og invalideringsgraden, hvor længe det har stået på og patientens funktionsniveau. Samtidig behandling med kognitiv terapi og medicin er bestemt en god idé, men det er rigtig vigtigt ikke bare at udskrive medicinen og så sende patienten videre til en psykolog – sørg for at følge op efter nogen tid, sagde han. Det handler om, at patienten ikke skal udvise undgåelsesadfærd, men under behandlingen udsætte sig for det, vedkommende er angst for. Det kan godt være, patienten skal have en til at gå med ned i Netto og handle de første gange, men det skal ikke være det nye normale, understregede Jonas Astrup.

Han mindede om at starte den farmakologiske behandling med en SSRI langsomt op og ikke mindst forberede patienterne på, at deres tilstand kan blive værre i den første uges tid. Hvis bivirkningerne er udtalte efter 7-10 dage, bør man skifte til dual action-behandling, sagde Jonas Astrup. Tilsvarende skal man fortælle patienterne, at op mod en tredjedel får seksuelle bivirkninger.

Medicineringen bør fortsætte, indtil mønstrene er brudt, og patienten har haft det godt i et stykke tid. Først da kan man begynde at trappe ned.

Hvor længe har du haft det sådan?

Depression er som udgangspunkt en episodisk tilstand, og uden behandling fortager den sig i løbet af 10-12-15 måneder – men, fastslog Jonas Astrup, for 10-15 procent af de ramte ender depressionen med at være kronisk, og en del af de depressionsramte når aldrig 100 procent tilbage til tilstanden, før de fik depressionen.

En depression kan være både unipolar og bipolar, men symptomerne er umiddelbart de samme. Den kræver, at lægen udelukker organisk ætiologi, altså at den tilsyneladende psykiatriske lidelse er udløst af en sygdom i kroppen eller en hjerneskade. Det er nødvendigt med minimum to konsultationer, og det er vigtigt at være opmærksom på varighedskriteriet – man vil først tale om en mulig depression, hvis tilstanden har varet mere end 14 dage – og på et eventuelt misbrug af piller, alkohol eller stoffer, sagde Jonas Astrup.

Selvmordsrisikoen kræver selvsagt også opmærksomhed, men det er langtfra nok at lade sig nøje med, at patienten svarer nej, når man spørger, om han eller hun har haft selvmordstanker, understregede han og refererede til en amerikansk undersøgelse. Her viste det sig, at 75 procent af de depressionsramte, der begik selvmord, mens de var indlagt, havde svaret nej på spørgsmål om selvmordstanker. I alt 80 procent af dem havde til gengæld talt om angst, agitation og søvnløshed, så det er indikatorer, man skal være opmærksom på ude i almen praksis.

Depressionsbehandling på tre ben

Behandlingen af depression går på tre ben: den medicinske behandling, der i svære tilfælde kan suppleres med ECT, den terapeutiske behandling, der ud over psykoterapi kan omfatte fysioterapi og ergoterapi, og den psykosociale indsats, hvor man ser på de rammer, patientens hverdag udspiller sig i.

I forlængelse af det henledte Jonas Astrup kursisternes opmærksomhed på, at hvis en patient i behandling for depression udebliver fra en aftale, har man som praktiserende læge pligt til at tage kontakt til patienten og følge op på udeblivelsen.

Efter en gennemgang af de forskellige farmakologiske behandlingsmuligheder, deres fordele og ulemper og de forhold, man som praktiserende læge skal være opmærksom på ved påbegyndelse og afslutning af behandlingen, præsenterede Jonas Astrup forsamlingen for et skema over seponeringsymptomer. Listen er lang, og han understregede, at der for eksempel ved dosisreduktion af sertralin opstår symptomer efter få dage. Der er både tale om neurosensoriske, gastrointestinale og vasomotoriske symptomer og om andre neurologiske symptomer som søvnløshed, livagtige drømme, asteni, træthed og kulderystelser. Men, sagde han også, symptomerne er meget individuelle. Nogle patienter får ingen symptomer overhovedet, mens andre ikke kan gå fra 25 til 0 mg uden at få svære symptomer.

Tilsvarende kan selv en reduktion af dosis afhjælpe generende symptomer som nattesved, men husk, sagde Jonas Astrup afsluttende på kursets første del, altid at trappe patienten langsomt og »fladt« ud af den medicinske behandling.

Psykisk sygdom møder op i mange forklædninger

Angst som falsk alarm

Hvor længe har du haft det sådan?

Depressionsbehandling på tre ben

Depressionsbehandling

Depressionsprofiler