Pulsen skal op på motionsområdet

»Fysisk aktivitet er et af de allervigtigste områder inden for forebyggelsen«. Med denne markante udmelding fra Ole Kopp Christensen, chef for Sundhedsstyrelsens Center for Forebyggelse, er pulsen sat i vejret inden for et livsstilsområde, som i mange år nærmest har ligget i dvale - i forhold til eksempelvis rygning og kost. At skaffe dokumenteret viden om den fysiske aktivitets betydning for sundheden og effektive metoder til at bruge den i konkret forebyggelse bliver da også et kerneområde i centrets nye dokumentationsafdeling med fire medarbejdere. Dokumentationsafdelingen skal også se tværgående på livsstilsfaktorers betydning.

Sundhedsstyrelsens signaler er i overensstemmelse med en international trend. WHO's World Health Day havde i år temaet »Move for Health«. I Sverige var sidste års nationale forebyggelseskampagne »Sverige i Rörelse« en stor succes, som udløser flere og flere konkrete aktiviteter. I Danmark er Kost og Motion et af de markante delmål i Folkesundhedsprogrammet, Forum for Motion holdt for nylig konference om børn og motion og planlægger en række andre aktiviteter, lige som det videnskabelige Dansk Selskab for Fysisk Aktivitet og Sundhed så dagens lys med dansk muskelforsknings internationale skikkelse, Bengt Saltin, som formand: En vigtig markering af, at fysisk aktivitet har opmærksomhed på højt videnskabeligt niveau.

Et gennembrud er tilsyneladende på vej, og det vækker glæde hos Bengt Saltin, som har kæmpet for området i mange år, hos Lægeforeningens Sundhedskomité, hvor næstformand Finn Rønholt Hansen mener, at ny viden falder på et tørt sted hos danskerne - og hos Sundhedsstyrelsens nøglefigur på området, Ole Kopp Christensen.

Forskning og prioritering afgørende

Både Saltin og Rønholt Hansen peger dog på - ud fra forskellige udgangspunkter - at man skal holde tungen lige i munden fremover, når indsatsen prioriteres.

Bengt Saltin understreger således, at der er lang vej fra de generelle anbefalinger af en halv times let motion om dagen til egentlige behandlingsanvisninger. Han håber - og vil arbejde for - at vejen bliver brolagt med solid forskning, som i vidt omfang endnu ikke findes. Ellers vil fysisk aktivitet have svært ved at trænge igennem i et sundhedssystem, som i stigende grad baserer sig på evidens.

»Desværre har de hidtidige signaler fra regeringen været, at fysisk aktivitet ikke skal prioriteres højere end oplysningskampagner. Forum for Motion, som er myndighedernes rådgiver på området, er således hovedsagelig et kampagne-organ«, mener Saltin.

»Generelle råd om at motionere er fine i den primære prævention, men sekundært og tertiært er det nødvendigt at skræddersy den fysiske aktivitet til den enkelte patient. Lunge-, hjerteinsufficens- og rygpatienten kan ikke motionere på samme måde. Døren til sundhedsvæsenet lukker sig også mere og mere for ikke-evidensbaseret behandling. Vil man have udbredt begrebet ,motion på recept`, skal det funderes stærkere i videnskabelig viden. Vi har stærke epidemiologiske data, men mangler at belyse mekanismerne i den fysiske aktivitets betydning.

I Danmark har vi fremragende forskere, og jeg mener, at vi kunne komme på verdenskortet med en indsats i den retning«, mener muskeleksperten, der selv har foreslået et videncenter som krumtappen i arbejdet. Ganske vist brænder han for den fysiske aktivitet og mener, at den bør opprioriteres forskningsmæssigt. Men han så meget gerne, at alle skranker faldt i den danske forskning og formidling på forebyggelsesområdet, så man arbejdede samlet med alle livsstilsfaktorer.

»Det er vigtigt at skabe et aktivt samspil mellem forskningen i forskellige livsstilsfaktorers samspil. Kosten spiller en vis rolle, alkohol, rygning, psykologiske faktorer, fysisk aktivitet, og faktorerne påvirker hinanden.

På Copenhagen Muscle Research Centre forsker vi for eksempel i, hvordan skeletmuskulaturen aktiverer vore gener og dermed tilpasses musklerne til et mere formålstjenligt stofskifte. Det har også vist sig, at kostens sammensætning af forskellige typer fedt og kulhydrater markant kan modulere genekspressionen. Det kan også tænkes at rygning spiller en rolle.

Vi skal op af skyttegravene. Og det gælder ikke kun forskning, men også formidling til beslutningstagere og befolkningen. Det er vigtigt, at man ikke ,glemmer` bestemte livsstilsfaktorer, fordi andre er på mode.

Jeg vil skynde mig at sige, at masser af eksisterende viden er værd at formidle, og der er et stort uddannelses- og efteruddannelsesbehov.

Det er vigtigt allerede nu at markere i den kliniske uddannelse, at der er anden behandling end den farmakologiske. Første valg ved let hypertension skal ikke være betablokkere eller diuretika, men påvirkning af livsstilsfaktorer.

Vores selskab starter da også en kursusrække for praktiserende læger her i foråret om den videnskabelige baggrund for rådgivning af bestemte patientgrupper. Jeg regner med, at næste skridt vil være hospitalsafdelingerne.

Men i det svenske FYSS-projekt (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) (Ugeskr. Læger 2002; 164; 788-90) er idrætsmedicinere jo allerede skredet til at anbefale konkrete behandlingstiltag over for bestemte sygdomme. Sætter du ikke bare standarden for højt?

»FYSS er et rigtig godt projekt. Jeg går selv ind i forfattergruppen i en formaliseret opfølgning, men jeg mener ikke, lægen med det redskab endnu kan give patienten de optimale råd om træning som terapi.

For eksempel er der stadig to forskningsskoler inden for træning af claudicatio intermittens. Nogle mener, at man skal træne videre, når man når smertegrænsen og komme ,over på den anden side`. Andre siger, at det er bedre at stoppe ved smertegrænsen og repetere. Ved genoptræning efter operation er der tilhængere af at udskyde træning lidt, medens andre finder det mere effektivt at smertedække og gå i gang med det samme.

Det er også et åbent spørgsmål, om man skal sætte hjerteinsufficienspatienter op på en cykel, så den svage hjertepumpe belastes voldsomt ved at skulle sende blod rundt til en masse muskler, eller om man får mere ud af at træne en lille muskelgruppe ad gangen. Man kan ligeledes stille spørgsmålstegn ved værdien af at træne KOL-patienter hårdt, når de nu har et meget lavt iltindhold i blodet. Måske skulle man give dem ilt under træningen?

Sammenhængene mellem type 2-diabetes og mangel på motion er belyst, men det er ikke klart, hvilken kombination af træningsmetoder og intensitet der virker bedst. Det er heller ikke forkert at ordinere styrketræning mod lændesmerter uden organisk årsag, men det er ikke klart, hvornår træningen bør sættes i gang, og om den skal suppleres af konditionstræning«, understreger Bengt Saltin. Formidlingsmæssigt har Bengt Saltin også sine synspunkter. Han mener således, at sundhedsvæsenet i Sverige gør for meget ud af forebyggelsesindsatsen over for de 20 proce nt af befolkningen, som er svære at nå, hvor en bredere indsats ville have større samfundsmæssig effekt.

Pas på sygeliggørelsen

Det synspunkt vinder ikke genklang hos Finn Rønholt Hansen, næstformand i Lægeforeningens Sundhedskomite og geriater af profession, selv om han siger: »Der er for mig ingen tvivl om, at den store trussel mod både den fysiske og psykiske sundhed fremover vil være for lidt motion«.

Men for det første synes han, at borgernes lyst til at bevæge sig skal stimuleres mere end frygten for sygdom. For det andet er han ganske vist ikke uenig i, at klinikerne bør arbejde aktivt med fysisk aktivitet, men hovedsagelig over for de 20 procent af befolkningen, som optræder med særlig vægt i risikogrupperne for livsstilssygdomme - og er sværest at motivere.

»De praktiserende læger gennemfører i vidt omfang allerede livsstilssamtaler, men der kan sikkert nås flere resultater via konstant motivation. Vi kan også nå meget gennem de opsøgende hjemmebesøg blandt ældre«, mener han

»Jeg tror slet ikke, at befolkningen er klar over, hvor meget regelmæssig motion betyder. Det er imidlertid ikke ensbetydende med, at hele opgaven med at udbrede fysisk aktivitet skal ligge i sundhedssystemet - nogle læger er jo også bange for at sygeliggøre store grupper af befolkningen«.

I det svenske forsøg med motion på recept udnytter man lægernes autoritet til at aktivere patienterne. Man mener, at borgerne tager budskabet om motion mere alvorligt, når det kommer fra jer?

»I Sundhedskomiteen mener vi ikke, at læger skal ,bosse` patienter, men motivere dem. Derfor lægger vi så stor vægt på kombinationen af det sociale og fysiske, altså et lyst-element«.

Men læger kan jo godt få folk til at indtage medicin hver dag, selv om den måske har ubehagelige bivirkninger. Her taler ingen om behovfor særlig motivation. Hvorfor den forskel?

»Også når det gælder ordinering af lægemidler er oplysning og motivation meget centralt - Ikke mindst hvad angår forebyggende medicinsk behandling. I en svensk undersøgelse er det vist, at kun 1/3 af de patienter, der får ordineret medicinsk behandling ved deres praktiserende læge, faktisk følger forskrifterne. 1/3 indtager medicinen sporadisk, mens den sidste 1/3 kun i meget ringe grad eller slet ikke indtager den ordinerede medicin«, slutter Finn Rønholt Hansen.

Offentlig turbo

Ole Kopp Christensen fra Center for Forebyggelse er helt enig med Bengt Saltin i, at forebyggelsesindsatsen har været alt for fragmenteret i mange år, og den fysiske aktivitet underprioriteret både videnskabeligt og formidlingsmæssigt. Sundhedsstyrelsen gør også noget ved det.

»Der er overalt en stigende erkendelse af, at fysisk passivitet er et af de alvorligste sundhedsmæssige problemer. Vi vil lægge meget vægt på at få den erkendelse endnu højere op - og holde den på det offentliges dagsorden«, siger Kopp Christensen.

»Der er et stort oplysningsproblem på det helt elementære plan. Mange mennesker tror, at fysisk aktivitet er løb og hård aerobics. Hvis vi får skabt en forståelse for, at blot 30 daglige minutters almindelig fysisk aktivitet har en stor effekt, er meget nået«.

Bengt Saltin går meget ind for at bruge kræfterne på nøglepersoner og lægge stor vægt på sundhedssektoren?

»Der er et generelt behov for at øge sundhedspersonalets bevidsthed om primær og sekundær forebyggelse, og det er rigtigt, at opmærksomheden på fysisk aktivitet er lav - i forhold til for eksempel rygning. Sundhedspersonalet kan tale med stor vægt, og det skal vi udnytte. Det er en af de ting vi arbejder med i Netværk af Forebyggende Sygehuse, og vi skal gøre en indsats i uddannelse og efteruddannelse af sundhedspersonale. Men det er jo desværre et spørgsmål om midler.

Vores nye dokumentationsafdeling skal samle den eksisterende evidensbasererede viden om forebyggelse såvel nationalt som internationalt. Vi vil både se på tingenes sundhedsmæssige sammenhæng og på effektive metoder i forebyggelsesarbejdet. Hvis emner ikke er fuldt belyst, skal afdelingen arbejde for, at der bliver arbejdet videre med dem - for eksempel ved at sætte arbejde i gang ved forskningsinstitutioner.

Den evidensbaserede viden vil blive formidlet til de mennesker, som skal gennemføre forebyggelsesaktiviteter: Sundheds-, social- og undervisningspersonale, men også kommunalpolitikere, fordi disse jo går langt i den detaljerede prioritering i forvaltninger. Så vi samler også sundhedsøkonomisk dokumentation.

Vi er naturligvis også aktiv medspiller i Forum for Motion og arbejder med en national handlingsplan mod fedme, hvor fysisk aktivitet indgår som en vigtig komponent. Danmark er vært ved en EU-konference om emnet til efteråret«.

Kan man overføre et projekt som det svenske FYSS til Danmark? Altså med udstedelse af recepter på motion osv.

»En af grundtankerne i FYSS er at vænne læger til at bruge den fysiske aktivitet som et lægemiddel over for den enkelte patient på linje med medicin og kirurgi. Det er et godt mål. Naturligvis skal vi lære af et så omfattende initiativ, men indsatsen skal passe til dansk mentalitet«, mener Kopp Christensen.