Skip to main content

Rapportering af utilsigtede hændelser kræver åbenhed

Journalist Lisbet Rasmussen, mail@lisras.dk

29. okt. 2010
4 min.

Hvad kan en privat virksomhed som en lægepraksis have ud af at indberette egne fejl? Er det ikke det samme som at angive sig selv for at være uduelig?

Praktiserende læge Uwe Jansen stiller selv spørgsmålene og vender dem derefter om. For sagen skal anskues helt anderledes, mener han.

I Uwe Jansens optik er det at registrere og rapportere utilsigtede hændelser en del af en åbenhedskultur, han selv praktiserer i sin virksomhed, og som har rødder i hans 15 år lange arbejde med akkreditering. Uwe Jansen har registreret utilsigtede hændelser i sin enmandspraksis i Aabenraa siden 2003 - i forbindelse med akkrediteringen af Sygehus Sønderjylland.

»Forud for at registrere utilsigtede hændelser skal du lære at erkende, at du kan lave fejl. Det er ikke let, men det lader sig gøre. Jeg har selv lært denne åbenhed gennem arbejdet med akkreditering. Hvis du ikke er inde i denne tankegang om åbenhed, vil det være en vanskelig hurdle for at indberette utilsigtede hændelser«, mener Uwe Jansen.

Udviklende redskab

Hvordan opdager du fejl, når du arbejder i en enmandspraksis?

»Dem opdager jeg selv, min sygeplejerske, sekretær eller måske apoteket eller sygehuset. Vi taler om det og har udviklet en matrix-score, så vi kun registrerer de væsentligste hændelser. Det vigtigste er at få beskrevet hændelsen, så vi kan se, om vi har gjort, hvad vi kunne og skulle, eller om vi ved at ændre procedurer kan undgå, at hændelsen sker igen«, forklarer Uwe Jansen.

Selv har han på baggrund af registrering af utilsigtede hændelser ændret sin daglige procedure omkring henvisninger og recepter, så alt altid bliver ekspederet samme dag.

»Ved at fokusere på utilsigtede hændelser har jeg udviklet mit arbejde. Drejer det sig om noget klinisk, tager jeg emnet op i min 12-mands-forening eller supervisionsgruppe«, siger Uwe Jansen og fortsætter: »Selvom man arbejder i en flermandspraksis, kan man føle sig ganske alene i forhold til utilsigtede hændelser. Det kommer helt an på kulturen. Er den så åben, at en sekretær eksempelvis tør sige, at hun mener, at laboratoriet laver noget, som ikke er i orden - uden frygt for at blive kastet for løverne? Selvom en lægepraksis er et privat firma, kan man godt have en kultur, der indikerer, at man ikke er bange for at indrømme fejl, for dem kan vi alle lære noget af. Og er man først kommet så langt i sin åbenhedskultur, er skridtet til at registrere og indberette utilsigtede hændelser ganske lille«.

Nøje prioritering

Lægehuset i Rødding har ligeledes i forbindelse med akkrediteringen af Sygehus Sønderjylland registreret utilsigtede hændelser siden 2003. I dagligdagen er det den ene af lægehusets tre læger, Kristian Riis Jensen, som står for at indsamle indberetningerne om utilsigtede hændelser, og ved personalemøderne hver tredje måned står »UTH« som fast punkt på dagsordenen. Ikke alt tages op. Kun de tilfælde, som har en vis alvorlighed og f.eks. kan give anledning til en faglig diskussion.

»Vi skal ikke sidde og diskutere banaliteter. Men det er vigtigt, at indberetningen af utilsigtede hændelser opfattes som en aktiv proces, der følges op og er i fokus«, siger han.

Hver gang der sker noget overraskende, lyder spørgsmålet i Rødding, om der her er noget, der med fordel kan laves om. F.eks. har nogle tilfælde med forkert vaccination medført, at det i dag er sekretæren, som lægger vaccinen frem, hvorefter lægen godkender den. Det dobbelte tjek giver dobbelt sikkerhed og dermed minimeret risiko for fejl.

Ingen mudderkastning

»Vores erfaring er, at langt de fleste utilsigtede hændelser hænger sammen med svagheder i nogle procedurer. Altså oftere procedurefejl end personfejl, selvom de da også findes«, konstaterer Riis Jensen.

Da Lægehuset i Rødding begyndte på at registrere utilsigtede hændelser, gik der en rum tid, inden den første seddel lå i bakken. Siden er det gået i bølger, men antallet af indberetninger er ikke et udtryk for, hvor mange utilsigtede hændelser der foregår i huset, men derimod hvor stor opmærksomheden er på at registrere, mener Riis Jensen.

»Hvis man kan se, at indberetningerne bliver brugt til noget positivt og er med til at skabe forandring, kommer der straks flere sedler i bakken. Ligeledes når man finder ud af, at en indberetning ikke er ensbetydende med, at man bliver hængt ud«, siger han og slutter:

»Når loven nu er her, vil jeg råde mine kolleger til at lave et system, som man kan bruge internt i klinikken til at sætte fokus på, om der er procedurer, der med fordel kan laves bedre og mere sikkert. Når vi indberetter utilsigtede hændelser til databasen, bør vi lave en nøje prioritering, så systemet ikke drukner i banaliteter. Hvis vi derimod indberetter hændelser, som bunder i systemproblemer, kan vi med tiden lettere få rettet nogle af disse fælles systemproblemer«.