Rehabilitering efter iskæmisk hjertesygdom

Konceptet om at rehabilitere patienter med iskæmisk hjertesygdom blev først udviklet fra slutningen af 1960'erne [1]. Patienten med hjerteinfarkt forblev på det tidspunkt sengeliggende i 2-3 uger og blev kun forsigtigt mobiliseret, fordi man frygtede at forværre den opståede skade på hjertet ved fysisk anstrengelse. For at hjælpe patienten i gang og overvinde en eventuel frygt for fysisk aktivitet oprettede man omkring 1970 gymnastikhold ved mange hjerteafdelinger. I dag har man erkendt, at fysisk inaktivitet er en selvstændig risikofaktor for at få iskæmisk hjertesygdom på linje med hyperkolesterolæmi, hypertension, diabetes og rygning. På trods af mange oplysningskampagner har det vist sig at være vanskeligt at ændre livsstilsvaner, specielt hos dem som kunne profitere mest. Motivationen for at ændre livsstil viser sig ofte først, når der er tegn på iskæmisk hjertesygdom, og livsstilsændringer bliver ofte først efterspurgt i forbindelse med en akut indlæggelse. Der er derfor også efter indlæggelsen et stor uopfyldt behov for, at patienterne bliver grundigt instrueret og hjulpet til at iværksætte og vedligeholde de multifaktorielle livsstilsændringer [2].

At patienter med iskæmisk hjertesygdom har meget at vinde vises i nærværende nummer af Ugeskriftet. I en statusartikel af Mickley & Saunamäki, baseret på meta-analysestudier og en Cochrane-rapport vises det, at der for disse patienter er en klar gunstig effekt af et hjerterehabiliteringsforløb [3]. Når patienter med iskæmisk hjertesygdom kommer i et rehabiliteringsforløb reduceres mortalitet og risikoen for genindlæggelse, samtidig får patienterne et øget funktionsniveau og en forbedret livskvalitet. Som forfatterne selv anfører, er disse konklusioner overvejende baseret på studier, som stammer fra tiden før indførelsen af de nu anvendte kardiologiske behandlingsmetoder såsom behandling med aspirin, betablokkere, calciumantagonister, angiotensin converting enzyme (ACE)-inhibitorer, trombolyse og perkutan koronar intervention (PCI). Disse behandlingsmetoder har i sig selv ført til et signifikant fald i både morbiditet og mortalitet. Om der så stadig er en gevinst af rehabilitering af hjertepatienter er usikkert. I artiklen af Johansen et al [4] vises, at rehabilitering reducerer genindlæggelser og har en tendens til reduceret mortalitet efter akut myokardieinfarkt (AMI). Denne undersøgelse sammen med den nyligt publicerede undersøgelse fra Steno Diabetes Center [5] af intensiv rehabilitering versus sædvanlig behandling af patienter med diabetes støtter den antagelse, at der også i dag er en gavnlig effekt af rehabilitering, idet man i studiet fra Steno Diabetes Center viste en halvering af risikoen for kardiovaskulær sygdom ved en intensiv indsats. Det syntes at være helt afgørende for at opnå et godt resultat af rehabilitering, at samtlige korrigerbare risikofaktorer vurderes og søges påvirket, at der opsættes mål for disse ændringer, og at patienterne undervises af et engageret personale.

I modsætning til mange andre vestlige lande har man i Danmark i det offentlige regi ikke haft tradition for at oprette rehabiliteringsenheder til gavn for hjertepatienter. I slutningen af 1970'erne blev det første hjerterehabiliteringscenter oprettet i privat regi ved hjerteforeningens højskole »Diget« og senere ved Hjerteforeningens Hjertecentre. Herefter er der langsomt kommet rehabiliteringstilbud ved nogle kardiologiske afdelinger i Danmark. Ved Kardiologisk Klinik på Bispebjerg Hospital er der etableret en hjerterehabiliteringsenhed, baseret på erfaringer fra et randomiseret studie med 770 patienter. Det er tanken at fortsætte udviklingen af denne enhed med nye studier f.eks. i relation til iskæmisk hjertesygdom og diabetes. Enheden vil omfatte et tæt samarbejde mellem patienter og social- og sundhedspersonale (sygeplejerske, diætist, læge, fysioterapeut og socialrådgiver). Der kan lægges individuelle programmer under hensyntagen til den enkeltes behov, og enheden kan give den information og rådgivning, som ikke kan gives under de meget korte intensive indlæggelsesforløb. Denne enhed kunne være model for én måde at etablere integreret hjerterehabilitering på.

Resultatet af de to studier, der er publiceret i dette nummer af Ugeskrift for Læger [3, 4], viser, at der kan opnås meget ved rehabilitering af hjertepatienter, og at der i Danmark er et betydeligt behov for oprustning af rehabiliteringstilbud til patienter med iskæmisk hjertesygdom.