Rehabilitering på dagsordenen

Hr. Svendsen med kronisk obstruktiv lungesygdom bliver indlagt igen og igen, fordi hverken sygehus eller kommune byder ind med tilbud om hjælp til at leve bedre med sygdommen.

Den optimale træning bliver ikke indarbejdet i fru Nielsens sygdomsforløb, mens hun er indlagt med apopleksi, og træningen af fru Hansen, efter hun brækkede lårbensknoglen, bliver ikke fulgt op efter udskrivelsen, fordi genoptræningsplanen ikke fungerer.

Jo, den kunne være meget bedre, den indsats det danske sundhedsvæsen yder i forhold til genoptræning og rehabilitering. Men samtidig tyder meget på, at isen, som længe har dækket området, er ved at bryde op og måske helt forsvinder med et kommende tøbrud.

Og hvad skal der så til, for at genoptræning, og i sidste ende rehabilitering, bliver en velintegreret del af sundhedstilbuddet? Det har Ugeskrift for Læger talt med en række interessenter i sygehusvæsenet om og læst to af de rapporter, som er kommet i løbet af foråret og sommeren.

Vejen frem

Loven om genoptræning, der for tre år siden pålagde alle sygehuse at udarbejde genoptræningsplaner, var for alvor med til at sætte emnet på dagsorden. I foråret udgav Huset Mandag Morgen i samarbejde med en række organisationer en rapport om genoptræning: Fra Problem til Princip, kaldte de den, og i august var Syddansk Universitet vært ved en konference om et udkast til hvidbog med forslag til en definition af begrebet »rehabilitering«.

Også blandt lægerne er der forandringer på vej. Dansk Selskab for Rehabilitering, en fraktion af Dansk Reumatologisk Selskab, oplever igen og igen, at moderselskabet eller andre medicinske selskaber tager sig af spørgsmål om genoptræning og rehabilitering. Og efter at fysiurgi og rehabilitering blev nedlagt som speciale i begyndelsen af 1980'erne, arbejder Dansk Reumatologisk Selskab og Dansk Selskab for Rehabilitering nu på en målbeskrivelse til rehabilitering som fagområde.

Mangler interesse

Men endnu er isen ikke drevet væk, og en af de forhindringer, som rapporten fra Mandag Morgen peger på er, at lægerne ikke ved nok om området og heller ikke har nok interesse for det. Dermed kan man overveje, om rehabilitering igen burde være et lægeligt speciale. Men det er der ikke stor interesse for. Det ville fjerne fokus fra årsagerne - og samtidig gøre, at rehabilitering blev noget, en gruppe specialister skulle tage sig af, i stedet for at være en integreret del af alle behandlingsforløb.

»Til gengæld vil det være en god idé, hvis det blev en betingelse for nogle overlægestillinger, at lægen har et kendskab til rehabilitering - eksempelvis at hun har det som fagområde«, siger formand for Dansk Selskab for Rehabilitering, Inger Lauge. Et synspunkt som også kommer til udtryk i rapporten fra Mandag Morgen.

Mandag Morgen peger også på, at det er en forhindring for lægernes interesse, at der er en udbredt fordom om, at der ikke er evidens nok på området. Men faktisk bliver der forsket en hel del i genoptræning og rehabilitering, og evidensen er hastigt voksende.

»Men der mangler stadig evidens. Og så kunne det være en god ide måske at oprette et professorat og et videnscenter. For det er jo sådan, at jo mere viden og forskning der er på et område, jo mere interesse bliver der for det«, siger Inger Lauge.

Integreret del af behandling

Tidens løsen lyder på integration af rehabilitering i hele behandlings og helbredelsesprocessen.

Det fremgår med al tydelighed af titlen på Mandag Morgens rapport: Fra Problem til Princip, at rehabiliteringen nærmest skal være styrende for patientens vej gennem sundhedsvæsenet. Og samme løsningsmodel gennemsyrer det nyligt udkomne udkast til hvidbog om rehabilitering, som blev diskuteret på en national konference i august: Blot det at tænke tanken, der har udarbejdet forslaget til definition af rehabiliteringsbegrebet, har været tværfagligt sammensat, viser opmærksomheden på, at genoptræning og rehabilitering er noget, der skal ligge til grund for hele behandlingsforløbet - ja længere end det. For at patienten er raskmeldt, er ikke nødvendigvis det samme som, at patienten er rehabiliteret fysisk, psykisk og socialt.

Tanken om rehabilitering som en integreret del af hele behandlingsforløbet går også igen hos flere sygehusledelser.

På det nyligt fusionerede Århus Sygehus, har strukturen af ergo- og fysioterapien netop været til diskussion, og her var sygehusledelsens helt klare ønske, at terapeuterne skulle integreres endnu stærkere på de behandlende afdelinger. Med cheflæge Anne Thomassens ord skulle terapeuterne ikke blot være en servicefunktion, men indgå som en integreret del af behandlingen - helt fra dag ét i patientens indlæggelsesforløb.

Gråzoner

Sygehusdirektør Per Christiansen på Aalborg Sygehus synes, bestræbelserne på at gøre rehabilitering til et styrende princip for behandlingen bliver forplumret af gråzoner og manglende afklaring af, hvem der har ansvaret.

»Det vil jo kræve en revolution at gøre rehabilitering til kernen i hele sundhedsvæsenet. Det vil tage lang tid og fordre en større klarhed om ansvarsfordelingen mellem amt og kommune«, siger han. »Vi vil ikke have ansvar for et dårligt funktionsniveau hos patienterne ved indlæggelsen, som eksempelvis er et resultat af manglende ressourcer i hjemmeplejen, tilføjer han og sætter så sin lid til, at ændringerne, som kommer med strukturreformen, vil hjælpe på gråzoneproblematikken.«

Men den forhåbning tror professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, Kjeld Møller Pedersen, ikke på. For problemet med kassetænkning og gråzoner er slet ikke et problem, som kan løses ved en ændret struktur.

»Uanset, hvordan man organiserer sig, er området kendetegnet ved glidende overgange, og det vil altid kræve samarbejde mellem forskellige faggrupper inden for samme organisation og mellem organisationer. Problemet kan kun løses ved et tillidsfuldt og nært samarbejde«, siger han.

Rapporten fra Mandag Morgen når til samme konklusion.

»Det med to stole og gråzoner er bare en bekvem forklaringsmodel«, siger projektleder fra Mandag Morgen, Anders Hede, og henviser til, at samarbejdet om patienterne heller ikke fungerer de steder, hvor der ikke er penge mellem parterne.

Til gengæld er der også eksempler på, at samarbejdet er blevet bedre, men her er det gennemgribende, interne strukturer, der er blevet endevendt.

Rettighed

Rapporten fra Mandag Morgen foreslår, at genoptræning i stedet bliver til en rettighed for patienterne. Så de eksempelvis bliver udstyret med et klippekort, med ret til x-antal behandlinger efter udskrivning fra sygehuset. Hvis kommunen så ikke kan levere varen, har patienten ret til at søge behandlingen et andet sted. Og den idé synes Inger Lauge sådan set er rigtig god. Den skal bare følges op af en lægelig vurdering: Er målet nået?

Til gengæld synes hun en anden idé i rapporten om, at patienterne skal have ret til en second opinion er skudt over målet - i hvert fald, hvis den skal foretages af en speciallæge.

»Når der ikke altid er ressourcer til en ,first opinion`, hvordan skal der så være ressourcer til en second? Det vil give flere muligheder til de højtråbende, som til gengæld vil tage pladsen op fra gamle Maren 1;, siger hun.

Link til Mandag Morgens rapport: Genoptræning fra problem til princip: http://www.fysio.dk/graphics/PDF/Nyheder/2004/Genoptranning_problemtilp…

Fakta om Mandag Morgens rapport

Rapportens titel er: Genoptræning fra problem til princip

Rapporten udkom i marts 2004

Rapporten præsenterer sig selv som et debatoplæg og har følgende forslag til udvikling af genoptræning og rehabilitering:

• Genoptræning bør være en rettighed for patienterne på linje med behandlingsgarantien for operationer

• Indsatsen bør være mere resultatorienteret: Dvs. måle resultater og følge fastlagte standarder - bl.a. ved hjælp af det såkaldte ICF-system

• Sundhedssystemet skal fyldes af en bred genoptrænings- og rehabiliteringskultur, blandt andet ved at organisere arbejdet i tværfaglige team

• Indsatsen bør være vidensbaseret, og der skal arbejdes yderligere på at skaffe evidens for arbejdet med genoptræning og rehabilitering

• Der skal være krav om kendskab til genoptræning og rehabilitering i opslag om relevante overlægestillinger

Link til Mandag Morgens rapport: Genoptræning fra problem til princip: http://www.fysio.dk/graphics/PDF/Nyheder/2004/Genoptranning_problemtilp…

Fakta om udkast til hvidbogen

Udkastet til hvidbogen blev præsenteret på konferencen: »Rehabilitering i Danmark« på Syddansk Universitet den 26. august

Formålet med hvidbogen er at få en fælles, dansk definition og forståelse af rehabiliteringsbegrebet

Udkastet er blevet til efter fem møder i en tænketank med ca. 35 deltagere med forskellige faglige baggrunde fra læge til pædagog

Projektet, der ligger til grund for hvidbogen, er realiseret af Marselisborg Centret og Rehabiliteringsforum Danmark i samarbejde med:

• Socialministeriet

• Den Almindelige Danske Lægeforening

• Kræftens Bekæmpelse

• Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet - Masteruddannelsen i Rehabilitering

• Ergoterapeutforeningen

• Danske Fysioterapeuter

• Dansk Sygeplejeråd

I udkastet til hvidbog er tænketanken nået frem til følgende definition af rehabilitering:

• Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.

Ud over definitionen indeholder hvidbogen en række anbefalinger til et fremtidigt arbejde for at forbedre rehabiliteringsindsatsen. Anbefalingerne er:

• Styrke udvikling og forskning inden for rehabilitering. Herunder at den nationale forskningsplan bør inddrage rehabilitering

• Sætte ind over for vanskelighederne med at gennemføre reelt borgersamarbejde og koordinere og organisere rehabiliteringsindsatsen

• Det kræver en større politisk bevågenhed

• Arbejde for at rehabilitering i højere grad anses som et fagligt speciale og felt

• Der bør udarbejdes nationale retningslinjer for rehabilitering

• Der bør udarbejdes informationsstrategier for udbredelse af viden om rehabiliteringsbegrebet blandt politikere, administratorer, fagfolk og borgere