Rette piller på rette tidspunkter i rette mund

En halvstor dreng er indlagt med en alvorlig infektion, og indimellem har han smerter. På afdelingen, hvor han er indlagt, bliver patienterne undervist i selv at håndtere en morfinpumpe. Også børnene. Det går rigtig godt: Patienterne doserer selv deres morfin, som ikke kan overskride en vis grænse, og især børnene bruger pumpen meget lidt, fordi de ikke kan lide at være omtågede.

Bortset fra et barn - den omtalte dreng. Han trykker rigtig meget på sin morfinpumpe. Smertesygeplejersken går ind til ham gennem en sluse og spørger ham: Hvorfor trykker du så meget på din pumpe; du har jo ikke specielt ondt? Hvortil han svarer: Ellers kan I jo ikke komme ind ad døren.

Smertesygeplejersken er Jesper Bredesens kone, og han fortæller anekdoten på en konference om compliance, som Lægeforeningen afholdt mandag den 27. februar. Jesper Bredesen er både læge og administrerende direktør i Infomatum A/S, og det er som sidstnævnte, at han er inviteret til at holde et oplæg om det, der populært sagt handler om den rigtige pille i den rigtige mund på det rigtige tidspunkt. Hans pointe er, at information kan forbedre compliance.

Kort før Jesper Bredesens oplæg havde Lægeforeningens formand, Jens Winther Jensen, indledt med at gøre opmærksom på, at der med compliance er meget at hente på patientsikkerhed, forebyggelse og økonomi: blot udgifterne til returmedicin til apotekerne udgør 115 millioner kroner - og det er vel at mærke lægemidler, der er ydet offentlige tilskud til.

Annemarie Hellebek fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed fastslog, at manglende compliance medfører patientskader. Og det kan omfatte en lang række forskellige ulykker: En, der misforstår en dosering, en anden, som ikke møder til kontrol, en tredje, som ophører med behandlingen, fordi det går bedre, eller en mor, der giver sit barn med svær mellemørebetændelse pencillindråber i øret i stedet for i munden.

»Compliance er et uhyre med mange arme«, sagde Annemarie Hellebek.

Begrebet, som også kan oversættes til »medicinefterlevelse« er svært at håndtere.

»Et begreb med en vis modstand imod, og det, synes jeg, er et problem«, sagde lægen fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Oveni er begrebet svært at definere, svært at måle, og årsagen kan både henføres til patienten og til sygdommen. Der er ingen nemme interventionsmuligheder, men mange mulige: fra overvåget indtag og doseringsæsker til undervisning af patienterne og nem adgang til behandleren.

»Man skal altid forvente, at der vil være problemer med compliance indtil det modsatte er bevist«, sagde Annemarie Hellebek.

Derfor er det godt at være opmærksom på compliance-problemer, hvis patienten for eksempel bliver behandlet med flere end fire lægemidler samtidig, eller hvis doseringen sker mere end to gange dagligt.

Bogholderen frem for entreprenøren

Speciallæge Morten Andersen fra Forskningsenheden for Almen Medicin på Syddansk Universitet konkretiserede compliance til blandt andet kolesterolbehandling. En undersøgelse fra midten af 1990'erne viste, at nogle patienter ikke fik målt deres kolesterolniveau, og at nogle med for højt kolesterol ikke fik den rette behandling. En anden undersøgelse om migrænemedicin viste, at overforbruget primært skyldtes forkert indtag. Nogle brugte det forebyggende, andre patienter brugte det til spændingshovedpine og hver dag, hvorved de fik hovedpine - lægemiddelinduceret hovedpine.

Men måske handlede patienterne slet ikke så irrationelt, som det kunne synes, påpegede overlæge Hanne Rolighed Christensen fra H:S Bispebjerg Hospital.

»Ingen ønsker compliance hvis indikationen er forkert. Så mindsker det sundhedstilstanden, hvis compliance er god«, sagde hun.

Men for at få et udgangspunkt, som kunne bruges til diskussion, antog Hanne Rolighed, at indikationen var korrekt.

»Vi ved ikke, om dårlig compliance har betydning for sundhedstilstanden. Vi har en fornemmelse for det, en emotionel tilgang. For der er aldrig lavet randomiserede undersøgelser på emnet i stil med, at lægen sagde til en gruppe patienter: Nu tager I kun den her tablet hver 2. dag, og så med en kontrolgruppe, der fik medicinen hver dag. Det lader sig jo ikke gøre«, sagde hun og henviste til en række paradokser:

Og hvis sundhedspolitikere, læger, organisationer, myndigheder og patienter for alvor skulle sætte ind og sikre, at den rette pille kom i den rette mund på det rette tidspunkt, så ville det være så dyrt på nuværende tidspunkt, at det ikke ville være pengene værd.

»Compliance kan blive bedre, men man har ikke fundet den mest cost-effektive måde«, sagde hun.

Men det kan være fornuftigt nok at tale om god compliance.

»Meget tyder på, at udgifterne stiger og er cirka 3-4 gange højere hos diabetespatienter end dem med god compliance«.

Og så påpegede hun, at personligheden i sig selv havde betydning for compliance.

»God compliance er tilsyneladende uafhængig af, om de var i aktiv behandling eller placebobehandling. At få en nonkompliant kompliant er bedre end at få en kompliant nonkompliant personlighedstype«, sagde hun.

Med andre ord har mennesker med »bogholdertendenser« bedre chancer i sig selv, når de tager medicin, end mennesker med »entreprenørtendenser«.

Set fra patienternes side kan non-compliance skyldes dårlig kommunikation mellem lægen og patienten, og at vedkommende har svært ved at forstå, hvad lægen egentlig har sagt. Der kan være tale om dyr medicin, som patienten har svært ved at få råd til, eller man kan være bange for bivirkningerne.

Fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed præsenterede Jacob Anhøj et getting-started-kit, der måske kunne inspirere nogle til at gå hjem og øge compliance.

Et kernepunkt i den var at lave en medicinafstemning: Finde uoverensstemmelser mellem medicinlisten og patientens ordinationer og, hvis det er nødvendigt, at korrigere ordinationerne.

»Det er en systematisk tilgang til at løse de fejl, vi ved, sker. Cirka 20 procent af alvorlige medicinfejl kan forhindres med medicinafstemning«, sagde Jacob Anhøj og henviste til en mindre undersøgelse, han selv havde foretaget i H:S, hvor resultaterne svarede til dem, der kan ses i udlandet.

Og en stor del skyldtes kulturen blandt læger:

»Vi udskriver medicin med venstre hånd. Der er virkelig sikkerhed omkring det at få blod, for eksempel. Vi har slet ikke den samme kultur omkring det at give medicin. Men i takt med, at lægemidlerne bliver mere og mere potente, så er det noget af det farligste, vi kan beskæftige os med«, sagde Jacob Anhøj.

Måske kan et nyt elektronisk værktøj fra Infomatum A/S hjælpe på det. Virksomheden står for at udvikle elektronisk ordinationsstøtte, som lægerne kan bruge i deres elektroniske medicinmoduler. Her kan man støtte lægen med compliance-fremmende støttefunktioner, ligesom man støtter med f.eks. advarsler eller anden støtte om dosering og andre tiltag.