Skip to main content

Rigide endoskoper til kikkertundersøgelse af øsofagus er ikke længere indiceret

Lasse Bremholm & Peter Vilmann

1. mar. 2013
4 min.

Endoskopi af øsofagus har siden 1868 med Kussmauls introduktion af rigide øsofagoskopier (RO) undergået en radikal forandring. Fleksibel endoskopi (FE) af gastrointestinalkanalen har i dag en fremtrædende plads til diagnostik og behandling af en lang række tilstande. Den teknologiske udvikling har i de senere år gjort endoskopi til en sikker, relativt hurtig og patientvenlig undersøgelses- og behandlingsmodalitet under forudsætning af tilstrækkelig erfaring og rutine. Samtidig med udvikling af mikrochipgenereret højopløselig billeddannelse er der foregået en stor udvikling inden for mikrokirurgiske instrumenter og tilbehør. Dette har medført, at indgreb, som tidligere blev foretaget på traditionel kirurgisk vis, i dag langt hen ad vejen er erstattet af indgreb foretaget ved hjælp af FE.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger og i Danish Medical Journal publicerer Wennervaldt & Melchiors en opgørelse af resultaterne for RO, der blev udført hos 483 patienter over en årrække på ni år på en enkelt afdeling. Indikationen var hos 46% fjernelse af et fremmedlegeme og hos 43% diagnostisk. I alt 30 endoskopører indgik i undersøgelsen. Der opstod øsofagusperforationer hos fire patienter (0,8%), hvoraf en døde (0,2%). Artiklens forfattere konkluderer, at RO kan anvendes i hele øsofagus, men at man bør tage en øget perforationsrisiko i den distale øsofagus med i betragtning, når man vælger RO i dette område. Ligeledes anføres det, at RO er essentiel for kirurgisk vurdering af patienterne. Forfatterne finder på baggrund af disse resultater ikke anledning til at anbefale en systematisk restriktion af RO.

Forfatterne fremfører flere uunderbyggede påstande som argumentation for fortsat brug af RO. Det anføres i artiklen, at RO skulle give bedre visualisering i hypopharynx, oropharynx og øvre øsofagus. Med muligheden for at bruge moderne vidvinkelendoskoper med HD-opløsning, er denne påstand ikke korrekt. Visualisering af hypopharynx og oropharynx med FE er i hænderne på den erfarne endoskopør og hos en tilstrækkelig sederet patient som minimum på samme niveau, og i den distale øsofagus er brug af FE bedre end et rigidt endoskop. I artiklen argumenteres der for, at RO giver en mere sikker fjernelse af fremmedlegemer; sammenlignende undersøgelser af RO og FE viser fuldt sammenlignelige succesrater for fjernelse af fremmedlegemer i øsofagus på 95-98% for begge modaliteter [1, 2]. Det fremføres, at der blev fundet en acceptabel perforationsrate og mortalitet, som var på niveau med, hvad man har fundet i andre opgørelser internationalt. I henhold til litteraturen er der ingen tvivl om, at FE er behæftet med langt mindre risiko for perforation af øsofagus og mindre mortalitet end FO og RO, hhv. 0-0,03% (FO) vs. 0,8-3,2% (RO) og 0-0,01% (FO) vs. 0,2% (RO) [1-4].

Endoskopørens erfaring har med stor sandsynlighed betydning for flere af de ovenstående parametre, det er således tankevækkende, at de 483 undersøgelser i Wennervaldt & Melchiors opgørelse blev udført af 30 forskellige endoskopører over en niårig periode. Det gennemsnitlige antal årlige undersøgelser pr. endoskopør bliver således 1,8 (inklusive undersøgelser hos pædiatriske patienter). Dette giver anledning til at sætte spørgsmålstegn ved mulighederne for at opretholde rutine i denne procedure, specielt da man i større materialer med sammenligning af RO og FO har fundet en klar sammenhæng mellem erfaring og perforationsrater [3]. Foruden ovenstående kritikpunkter af artiklens tolkninger og konklusioner er der en klar velunderbygget fordel ved at anvende FE frem for RO til diagnostik og terapi i øsofagus. I flere undersøgelser påpeger man, at tidsforbrug og patientubehag er større ved RO end ved FO [1, 5]. Desuden kan FE foretages i sedation, mens RO overvejende kun kan foregå i generel anæstesi. Samlet set finder vi ikke, at der er valide argumenter for at fastholde en procedure som RO, hverken til diagnostik eller terapi, med de øgede risici, der er forbundet med denne procedure. Proceduren er efter vores vurdering for farlig, når der findes et næsten ufarligt alternativ. Denne konklusion er også fuldstændig i tråd med anbefalinger fra internationale kliniske retningslinjer, undersøgelser og review [1-4].

Vi ser gerne, at der med henblik på nationale retningslinjer samtidig åbnes for en diskussion om visitation af patientgruppen med dysfagi og fastsiddende objekter i øsofagus.

KORRESPONDANCE: Peter Vilmann, Kirurgisk Afdeling, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: vilmann@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF