Risiko for lægeoverskud

I 1980’erne havde Foreningen af Yngre Læger et Arbejdsløshedsudvalg, men hvorfor nævne det, når alle taler om lægemangel, lægemangel og lægemangel?

Fordi det faste fokus hos politikere og administratorer for at løse lægemanglen her og nu risikerer at forvandle manglen til et overskud. Primært af to årsager:

Amterne nedlægger og samler funktioner. Effektiviserer. Det frigør mange lægehænder.

Optaget på medicinstudiet nærmer sig hastigt et historisk højt niveau.

Sekundært fordi amterne har intensiveret deres arbejde med at besætte vakante stillinger med udenlandske læger.

Svend M. Christensen, tidligere formand for FAYL og nuværende formand for Akademikernes Centralorganisation, blev uddannet i 1980, en tid med fortvivlende arbejdsløshed. I hundredvis af yngre læger måtte søge udenlands, fortrinsvis Sverige, for at finde beskæftigelse, hvis ikke de ville nøjes med vikariater og andre lidet meriterende korttidsansættelser i Danmark.

I 1980’erne havde FAYL’s nu hedengangne Arbejdsløshedsudvalg en kedelig, lang dagsorden – blandt andet om, hvad man skulle stille op med de flere hundrede yngre læger, som ventede på at komme i praksis. En grotesk situation målt i forhold til i dag, hvor manglen på alment praktiserende læger er støt stigende. Hvis du havde passeret de 36-38 år, kunne du godt opgive at få en undervisningsstilling i kirurgi. I dag er en række undervisningsstillinger i kirurgi ubesatte.

Svend M. Christensen klandrer Sundhedsstyrelsen for ikke at kunne levere driftsikre lægeprognoser, og giver dem indirekte skylden for slingrekursen fra lægeoverskud til nu lægemangel.

»Jeg har været lægepolitisk aktiv siden begyndelsen af 1970’erne, og har altid efterspurgt en fornuftig prognose, som man fulgte i sin uddannelsespolitik fra fakulteterne, så vi fik sammenhæng mellem produktion, efterspørgsel og videreuddannelseskapacitet. Det er desværre aldrig lykkedes. I disse år lukker man igen for meget op for optaget af medicinstuderende i forhold til kapaciteten i videreuddannelsen«, udtaler han.

Svend M. Christensen nævner, at en banebrydende overenskomst i 1981 løste mange problemer med lægeoverskuddet ved at normalisere arbejdsforholdene for yngre læger med fx en 40-timers arbejdsuge og regler for afspadsering. Det resulterede i, at der opstod et kæmpe akut behov for flere læger med en forøgelse af yngre læge-populationen på ca. 30 procent til følge.

»Jeg har imidlertid vanskeligt ved at finde noget i det nuværende system, som med tilsvarende vægt kan nedbringe lægeoverskuddet, hvis vi kommer i en tilsvarende situation på grund af overproduktion af læger inden for nogle år«, nævner Svend M. Christensen.

Vanvittigt optagetal

I regeringsgrundlaget er sundhedsområdet højprioriteret og lægemanglen i fokus. Derfor agter regeringen at øge optaget af medicinstuderende på trods af et næsten re- kordhøjt optag sidste år.

Den akutte lægemangel vil regeringen også afhjælpe ved at lempe kravene for udstedelse af autorisationer til udenlandske læger.

I 2002 optog de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter 1.116 medicinstuderende. Rekorden for optagelse på medicinstudiet var i 1975 – året før adgangsreguleringen – med 1.300 studerende, og da de dimitterede ca. otte år senere kulminerede arbejdsløsheden for yngre læger. Efter 1975 faldt optagetallet langsomt, men sikkert til 511 i 1986, hvor kurven siden er steget til de førnævnte 1.116.

Gennemførelsesprocenten for lægestuderende er meget høj, mellem 75 og 80.

Erik Jylling, formand for FAYL, finder et optagetal på 1.116 for »vanvittigt højt«, og han mener, at amterne, de sundhedsvidenskabelige fakulteter og Undervisningsministeriet generelt overreagerer i bestræbelserne på at løse problemet med den aktuelle lægemangel.

»Med de strukturelle ændringer, som er på vej, fx med de funktionsbærende enheder, risikerer vi et overskud af yngre læger. Den øjeblikkelige lægemangel kan ikke retfærdiggøre alle de kortsigtede tiltag, som bliver gjort for at afhjælpe lægemanglen«, udtaler Erik Jylling, som mener, at lægemanglen – bort set fra i de perifere amter – er et strukturelt problem, og i lighed med mange andre inden for sundhedsvæsenet venter han med spænding på Strukturkommissionens rapport, som forventes at komme med afgørende bud på fremtidens organisering af det danske sundhedsvæsen.

»Der er behov for at lave en tværgående koordinering af optaget til medicinstudiet, men der er desværre intet samarbejde mellem dem, som driver sundhedsvæsenet, og dem, som uddanner folk til det. I Undervisningsministeriet har de én drivkraft, og det er at få ungdomsarbejdsløsheden væk. Ræsonnementet er, at der ingen arbejdsløshed er hos lægerne, så hvorfor ikke øge optaget her? Det er at score billige politiske point!«, mener formanden for de yngre læger.

Problemet med det store optag af studerende er ifølge Erik Jylling, at videreuddannelsen sander til. Der vil ikke være tilstrækkeligt med stillinger på alle trin i videreuddannelsen. Uddannelsestiden til speciallæge vil blive urimeligt forlænget.

»Med de nuværende optagetal er vi faktisk allerede ved at nærme os et overskud af yngre læger. Vi risikerer at ende i de samme tilstande som i 80’erne med enormt lange uddannelsestider til speciallæge«, siger Erik Jylling, som skønner, at det samlede optag af medicinstuderende ikke bør overstige 800 per år. Ellers kan videreuddannelsen ikke løfte opgaven.

Hvad lommeregneren viste

Hans Mathiasen, konsulent i FAYL og Lægeforeningens repræsentant i Sundhedsstyrelsens prognose- og dimensioneringsudvalg, har haft lommeregneren fremme og fodret den med tal fra det stadigt stigende optag på medicinstudiet og sammenlignet med dimensionerne i videreuddannelsen, og han kan på den baggrund konkludere, at »at vi vil komme til at opleve en situation med overskydende læger i forhold til kapiciteten i videreuddannelsen, hvis ikke vi allerede nu træffer forholdsregler i forhold til det nuværende optag på medicinstudiet«.

»I dag er der ca. 650 undervisningsstillinger, og om otte år, når de studerende, som blev optaget sidste år, dimitterer, vil der alene for den årgang være behov for ca. 900 undervisningsstillinger. Tag bare år 2000. Her blev der optaget 1.100 læger, hvoraf 850 bliver færdige i år 2008. Det betyder, at man skal udvide med godt 200 undervisningsstillinger. Under alle omstændigheder vil der sandsynligvis komme en akkumuleret restgruppe, som bliver større og større. I dag kan man knap og nap efterkomme behovet for stillinger på videreuddannelsen. Hvis ikke man gør noget her og nu, vil der komme et restgruppeproblem«, udtaler Hans Mathiasen.

Han vurderer, at der er grundlag for at rette op på det truende lægeoverskud for gruppen af yngre læger, men det er overveje nde afhængigt af, om amterne ved sammenlægninger og nedlæggelser af sygehuse kan frigøre speciallæger til at tage sig af uddannelsesforpligtelsen.

»Hvis man drejer fornuftigt på de forskellige håndtag, kan man forhindre et scenarie, hvor det går fuldstændigt galt«, mener Hans Mathiasen.

Fra sit arbejde i Sundhedsstyrelsen prognoseudvalg ved han, at det i meget høj grad er lægelige ydelser på højeste niveau, speciallæger, som befolkningen efterspørger, og som sundhedsvæsenet er modelleret efter. Derfor finder han det yderst beklageligt, at videreuddannelsen er ineffektiv og ikke kan levere varen til samfundet.

Patientbehandlingen bliver med andre ord ikke optimal, hvis ikke det er muligt at producere det fornødne antal speciallæger, understreger han.

Hans Mathiasen nævner, at den faglige og sociale gejst, som er af stor betydning for at opnå og vedligeholde et højt fagligt niveau, risikerer delvis at forsvinde, når man er tvunget til korttidsansættelser, rakke fra sted til sted igennem flere år uden udsigt til en permanent arbejdsplads.

Vakant, men ikke ledig

To gange om året indsamler Sundhedsstyrelen tal for de ledige stillinger i sygehusvæsenet, upopulært også kaldet vakante stillinger, men lægemanglen i sygehusvæsenet er ikke synkront med x-antal vakante stillinger.

Kontorchef, overlæge Karsten Bech, Sundhedsstyrelsens 1. kontor, erkender, at styrelsens tal for vakante stillinger i sygehusvæsenet er usikre, for indberetningerne er af svingende kvalitet. Da Sundhedsstyrelsen senest opgjorde tallet for vakante stillinger var der 798, men der kan værre færre eller flere ledige stillinger end de 798.

Problemet er ifølge Karsten Bech, at der er forskellige opfattelser i amterne af, hvad der forstås ved en vakant stilling. Er det fx en stilling, som er normeret, men ikke bliver annonceret, fordi chancen for at få den besat er ikkeeksisterende? Eller er det en normeret stilling, som er besat – blot ikke med den type læge, som stillingen er normeret til?

For at gøre indberetningerne af vakante stillinger mere ensartede introducerer Sundhedsstyrelsen i løbet af foråret en i forhold til den eksisterende papirversion udbygget elektronisk indberetning af vakante stillinger. I dag er det fx tilstrækkeligt at indberette, at en overlægestilling er besat, men ikke om det er en læge med det rigtige speciale i forhold til normeringen, oplyser Karsten Bech.

»Med den ny elektroniske registrering vil vi få et bedre overblik over de ledige stillinger og dermed bedre indtryk af behovet for læger i sygehusvæsenet. Det kan være, at de nye tal for vakancer bliver helt anderledes i forhold til de tal, vi ser i dag«, siger Karsten Bech.

Penge til stillinger brugt

Endnu en spidsfindighed ved de vakante stillinger er, at selv om der findes den perfekte ansøger til en vakant stilling, er det ikke givet, at vedkommende får den og kan invitere sine kære på fin restaurant for at fejre det nye, gode job. Stillingen kan kun besættes, hvis økonomien tillader det, og det er langtfra altid sikkert.

Jesper Christensen, amtssundhedsdirektør i Nordjyllands Amt, siger:

»Jeg har svært ved at bruge den nuværende statistik over vakante stillinger til planlægningen af sundhedsvæsenet til noget. Vi har fx stillinger, som i årevis har været normerede og vakante, men hvor pengene er blevet brugt til alt muligt andet end til de vakante stillinger. Formelt kunne der fx være 17 vakante overlægestillinger, men kun penge til 12.«

Jesper Christensen giver andre eksempler på, at de vakante stillinger ikke er lig med den faktiske lægemangel. Han oplyser, at der findes vakante stillinger, som afdelingerne ikke aktivt forsøger at besætte, fordi stillingens funktioner helt eller delvis er løst på anden vis, fx ved hjælp af vikariater. Andre stillinger bliver end ikke slået op og registreret som vakante, for selv om der er behov for stillingen, er det omsonst at annoncere efter en læge – for han eller hun findes ikke.

»For især de mindre specialer kender vi nøjagtigt, hvor mange speciallæger der er, og vil ikke bruge tid og penge på at annoncere«, nævner han.

De 1.052 læger

Karsten Bech gør opmærksom på en joker i lægemangeldebatten, et mørketal på 1.052 læger, speciallæger som yngre læger, som er fuldt aktive i sygehusvæsenet, men ikke optræder i normerede stillinger – ergo et maskeret lægeoverskud.

»Der findes et kontingent af læger på sygehusene, som ikke bliver registreret som ansatte, selv om de er det, og det er en nuance ved lægemangeldebatten, som dagbladene ikke får med, når de laver store overskrifter om lægemangel«, siger Karsten Bech.

Han fortæller, at overskuddet på 1.052 læger kan dække over afdelinger, som måske ansætter en ekstra overlæge, fordi der mangler yngre læger, eller afdelinger, som midlertidigt ansætter læger fx i forbindelse med et ventelisteprojekt. Karsten Bech pointerer, at Sundhedsstyrelsen hverken vil eller kan flytte de 1.052 »overskudslæger« over i de 798 (+/–) vakante stillinger.

Stavnsbindingen er ophævet, og det er fx ikke rationelt at lokke en kirurgisk overskudsoverlæge over i en vakant stilling som overlæge i radiologi.

Nødvendighed og dyd

Ifølge de seneste tal fra Sundhedsministeriet er amterne blevet gode til at høvle af på ventelisterne – det samme gælder vagtberedskaberne.

Næste udfordring for amtspolitikerne bliver efter alle tegn i strukturkommission, sol og måne på, at det hyperømtålelige emne sygehusnedlæggelser står for tur. På Fyn er der fx ni sygehusenheder! I Vestsjælland har de otte!

»Der er ikke behov for det antal sygehuse, der er i Danmark. Det er ikke populært politisk at sige det, men sådan er det nu engang. Og færre sygehuse vil være med til at reducere lægemanglen«, mener fx Erik Jylling.

I Nordjyllands Amt bekæmper de lægemanglen med delvis succes ved hjælp af strukturændringer.

»Lægemanglen har været en af de primære årsager til at sammenlægge beredskaber. Hvis ikke vi havde lavet organisatoriske tiltag, ville vi have haft problemer med at opretholde funktioner på de små sygehuse for en 2-3 år siden«, udtaler sundhedsdirektør Jesper Christensen.

Her har Jesper Christensen og hans kolleger på amtsgården i de seneste år arbejdet intensivt med at etablere amtslige tværgående funktioner og nedlæggelse af vagtberedskaber for at spare penge, effektivisere, styrke videreuddannelsen og – ikke mindst – for at klare sig helskindet gennem en tid med stor lægemangel.

Fx er ortopædkirurgien, hvor manglen på speciallæger er særlig stor, lagt sammen til én tværgående organisation, som dækker hele amtet.

De strukturelle omvæltninger er paradoksalt på én og samme tid blevet en nødvendighed og en dyd i det nordjyske.

»Ud over at importere polske læger og nedbryde faggrænser, er reduktion af de akutte beredskaber og andre skrukturelle ændringer det væsentligste værktøj vi har for at afhjælpe lægemanglen, og det er et område, som vi skal udvikle mere og mere. Vi kan fx mærke, at de tværgående, amtslige funktioner som ortopædkirurgien og anæstesien er et rekrutteringsargument. I stedet for som tidligere at gå lidt i koma over, at det ikke var muligt at skaffe læger, er vi i dag mere fokuseret på at tænke i kreative løsninger, og vi er begyndt at se lyst på den fremtidige rekruttering. Den strukturelle tankegang vil fortsætte. Jeg tror ikke, at man vil gå tilbage og sige, at nu må vi igen have speciallægeberedskaber på de små sygehuse. Udviklingen med tværgående funktioner og nedlæggelse af vagtberedskaber vil fortsætte«, mener Jesper Christensen.

Amtssundhedsdirektøren beklager den »ujævne forsyning« af læger.

»Hvis vi måler os med andre lande og tæller antallet af læger per capita, er der ikke nogen lægemangel. Men problemet er, at vi mangler speciallæger, generelt på alle specialer. Til gengæld kommer der et hav af yngre læger, som vi får problemer med at uddanne«, nævner Jesper Christensen.

Lægemanglen kan fjernes her og nu

Selv i Århus Amt, et universitetsamt, har man med lægemanglen som en del af begrundelsen nedlagt de akutte vagtberedskaber på sygehusene i Odder, Grenå og Samsø. Ingen læger er endnu blevet afskediget i forbindelse med de igangværende og forestående nedlæggelser og sammenlægninger af vagtbe-redskaber og sygehuse – dertil er lægemanglen indtil videre for stor.

Jan Greve, afdelingslæge i Århus Amt og leder af videreuddannelsessekretariatet for Region Nord, mener, at strukturændringer som fx i Odder, Grenå og Samsø og sygehusnedlæggelser for Danmark som helhed kan fjerne den fulde lægemangel på kort tid uden at det går ud over kvaliteten i behandlingen eller ventelisternes længde, men næppe på sigt, for efterspørgslen efter læger vil i de kommende år stige med ca. to procent om året, og det vil igen udløse en mangelsituation.

Jan Greve oplyser, at ændringerne på de tre små sygehuse betyder, at mindst 30-40 speciallægestillinger og 15-20 yngre læge-stillinger vil blive nedlagt.

»Vi forventer ikke at skulle behandle væsentligt færre patienter, men vagtberedskabet koster mange årsværk, for uanset hvor meget eller hvor lidt du laver, skal du mindst bruge syv forvagter og fem speciallæger til en bagvagt for at en funktion er dækket«, siger Jan Greve, og hermed udtrykker han essensen i tankegangen på amtskontorerne: Vi får mere arbejde for pengene ved at nedlægge vagtberedskaberne.

Import af læger

Import af læger samt indkøring af asylansøgende og andre etniske læger bliver oftere og oftere nævnt som en del af løsningen på lægemanglen, og amterne er hver især godt i gang med at rekruttere, omskole og indkøre. Afhængig af amternes økonomiske formåen og succes med integration af de fremmede læger er markedet uden for landets grænser nærmest uudtømmeligt.

Kvalitetschef Preben Cramon, overlæge i Storstrøms Amt, som længe har haft blikket rettet mod ledige læger i andre lande, især Tyskland, oplyser, at der alene blandt asylansøgerne og personer, som har fået ophold i Danmark, er et potentiale på omkring 400 læger, og han ser det som en oplagt reserve at aktivere.

»Kunsten er at finde ud af, hvilke kompetencer de pågældende læger har, og hvor hurtigt vi kan få dem igennem systemet. Alene i Storstrøms Amt er der 20 asylansøgende læger på kursus i dansk sprog parallelt med, at de har fået ansættelse på vores sygehuse i en følordning. Indtil videre fungerer det positivt«, siger Preben Cramon.

Ingen samlende myndighed har overblik over, hvor mange læger, typisk speciallæger, som amterne allerede har rekrutteret i udlandet. Preben Cramon oplyser, at der i Storstrøms Amt arbejder seks tyske speciallæger, alle på Nakskov Sygehus, og han får jævnligt henvendelser fra tyske speciallæger, som gerne vil til Danmark og arbejde.

Preben Cramon nævner, at der er tiltagende mange private firmaer, som ringer til ham for at formidle kontakt til læger i fortrinsvis Tyskland, Polen og Spanien. En af de seriøse henvendelser, svenske Paragona, har han haft et møde med. Paragona har rekrutteret 150 polske speciallæger til Sverige.

»Jeg tror, at det bliver en del af fremtiden at hente speciallæger i Polen, Tyskland og Spanien«, udtaler Preben Cramon.